Клинический случай: «Диагностика и тактика ведения больного с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, с нейромышечным синдромом»
Ситуационная задача: Вы – дежурный врач.В отделение поступил мужчина 44 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Определите план обследования
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного и план лечения.
Конечный результат (outcomes):
1. Проведение опроса (полнота, детализация жалоб, анамнезов заболевания и жизни)
2. Выполнение осмотра больного
3. Диагностика (клинические данные)
4. Интерпретация общего анализа крови, данных биохимического анализа крови, рентген снимки при патологии костно-суставной системы
5. Тактика введения пациента с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, с нейромышечным синдромом
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диагностика и тактика ведения больного с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, с нейромышечным синдромом»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
Эзаменатор _______
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правиль | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Сбор жалоб | 1,0 | 0,5 | ||
| Сбор анамнеза | 1,0 | 0,5 | ||
| Физикальный осмотр | 1,0 | 0,5 | ||
| Исследование опорно - двигательной системы | 1,0 | 0,5 | ||
| Проведение тестов для выявления сакроилеита | 1,0 | 0,5 | ||
| Проведение тестов и подвижности позвоночника | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | ||
| План дифференциального диагноза | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение плана лабораторного обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение плана инструментального обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация данных лабораторного исследования | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация Р-грамма ОГК | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация рентгенограммы грудного - поясничного отдела позвоночника в 2х проекциях | 2,0 | 1,0 | ||
| Обоснование и формулировка окончательного диагноза | 2,0 | 1,0 | ||
| Определение принципа лечения | 2,0 | 1,0 | ||
| Дальнейшее ведение | 1,0 | 0,5 | ||
| Эффективность коммуникации с пациентом | 1,0 | 0,5 | ||
| Итого баллов |
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Больной, мужчина, 44 лет, работает грузчиком в течение 4х лет.
Жалобы: на боли в спине, несильные боли в области поясницы и по нижний поверхности бедра, усиливающиеся при физической активности, чувство онемения, которые уменьшаются после отдыха. Боли в спине усиливаются после физической нагрузке (подъеме грузов). Последний месяц регулярно пользуется разными мазями (диклофенак, долобене), без эффекта.
Анамнез: Считает себя больным в течение 5 лет, но последний год боли стали усиливаться. Курит с 16 лет, употребляет алкоголь редко.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены.
В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены ритм правильный. ЧСС – 75 уд/мин. АД 115/75 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный.
Костно-суставная система - При пальпации определяется болезненность в грудных и пояснично-крестцовом отделе позвоночниках. Отмечается симптом «вожжей» в поясничной области и боль при пальпации паравертебральных точек. Пациент не ограничен в движениях как при наклонах вперед.
Тест Кушилевского – отрицательный
Тест Томайера – отрицательный
Тест Шобера – отрицательный
Тест Форестье – отрицательный
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ | ||
| Давность появления основных жалоб | Когда появились вышеописанные жалобы? | Около 5 лет назад и постепенно нарастали | ||
| Обще конституциональные проявления | Что еще Вас беспокоит (слабость, лихорадка, потливость, озноб – трясет ли Вас)? | Нет | ||
| Болезненность в спине и пояснице (нейромышечный синдром) | Когда беспокоят боли в спине и пояснице? И когда они проходят? | Боль в пояснице и по нижний поверхности бедра усиливаются при физической активности и чувство онемения. После отдыха | ||
| Утренняя скованность | Есть ли утренняя скованность? | Нет | ||
| Ночная боль | Как вы себя чувствуете, когда вы спите? | Боль не беспокоит | ||
| Эффект от упражнений | Заметно ли улучшение после упражнений? | Нет | ||
| Прием лекарственных препаратов? | Принимали в последнее время или принимаете постоянно какие-либо лекарственные препараты? | Да, пробовал разные мази – Фастум, долобене – особо не помогает | ||
| Движение в позвоночнике | Вам трудно наклонятся или находится долгое время в сидящем положений? | Да, стало сложнее наклоняться, например чтобы одеть обувь. Долго сидеть не могу. | ||
| Сердечно-сосудистая система | Были ли у вас проблемы со стороны сердца? | Нет, никогда | ||
| Орган зрения | Были ли у вас проблемы с глазами? | Нет, никогда | ||
| Энтезит | Нет ли у Вас болей в пятках? | Нет | ||
| Общий анализ крови Гемоглобин – 136 г/л Эритроциты - 4,34 х 1012 /л Цветовой показатель 1,0 Тромбоциты – 280х109/л Лейкоциты – 9,0 х 109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 5,6% Сегментоядерные нейтрофилы – 66,4% Эозинофилы – 4% Лимфоциты – 25% СОЭ – 12 мм/час | Общий анализ мочи Количество – 50 мл Цвет – желтый Прозрачность – пр Относительная плотность – 1020 Реакция – кислая Белок – отр сахар - отр Плоский эпителий – 0 – 1 в п/зр Лейкоциты - 0 –1 в п/зр | |||
| Биохимический анализ крови Общий белок – 67,6 г/л Билирубин 18,2 мкмоль/л АЛТ – 0,42 ммоль/л АСТ – 0,38 ммоль/л Мочевина 5,5 ммоль/л Креатинин – 64 мкмоль/л холестерин - 4,5 ммоль/л Глюкоза – 4,8 ммоль/л СРБ - отр фибриноген 4 г/л | Ревматоидный факторотр АСЛ-О – 50 ед ANA –отрицательный | |||
На рентген-снимках позвоночника в грудном и поясничном отделе в прямой и боковой проекции: уплотнение и неровность контуров замыкательной пластины всех позвонков, снижение высоты межпозвоночных дисков на уровня ТX-XII (стрелки) их уплощение, множество остеофитов (толстая стрелка), заостренность углов позвонков.
