Цвет кожи зависит от количества кожного пигмента (меланина), толщины рогового слоя, степени развития, глубины залегания и полнокровия кожных сосудов, содержания НЬ в единице объёма крови и степени насыщения НЬ кислородом, степени облучения ультрафиолетовыми лучами. В зависимости от расовой и этнической принадлежности цвет кожи в норме у ребёнка может быть бледно-розовым или с различными оттенками жёлтого, красного, коричневого и чёрного цветов.
Из патологических изменений цвета кожи у детей наиболее часто отмечают бледность, гиперемию, цианоз, желтуху и пигментацию.
Бледность кожных покровов может быть обусловлена анемией, отеком, спазмом сосудов (охлаждение, страх), при недостаточном наполнении кровью сосудистого русла (недостаточность аортального клапана). Важно отличать бледность кожи при анемии, от бледности, обусловленной спазмом сосудов. При анемии слизистые оболочки бледные, а при спазме сосудов остаются розовыми. При некоторых заболеваниях бледность приобретает характерный оттенок: при гемолитической анемии - желтушный, при гипо- и апластических анемиях- восковидный, при септическом эндокардите- цвета кофе с молоком, при гнойно-септических заболеваниях- землисто-серый, при хлорозе – зеленоватый.
Покраснение кожи (гиперемия) как физиологическое явление может возникнуть под воздействием высокой и низкой температур, при психическом возбуждении, механическом раздражении кожи. Она носит временный характер и обычно ограничивается одной или несколькими областями. Патологическая гиперемия появляется при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, при эритроцитозе 9увеличении числа эритроцитов). Ограниченная гиперемия с характерной локализацией на шее, щеках, носу и вокруг глаз характерна для системной красной волчанки («волчаночная бабочка»). Местная гиперемия отмечается в очагах воспаления- раны, инфильтраты, воспаленные суставы.
Желтушность (иктеричность) кожи и склер всегда является признаком заболевания. Желтушное окрашивание кожи может возникнуть при употреблении ребенком большого количества пищи или лекарств, содержащих красящие вещества (морковь, мандарины, апельсины, акрихин). При такого рода желтухе (экзогенной или ложной) окрашивается только кожа, в то время как при истинных желтухах желтеют также склеры, мягкое небо, нижняя поверхность языка. Желтуха может иметь различные оттенки: лимонно-желтый при гемолитической анемии, зеленоватый - при механических желтухах.
Цианоз (синюшность) кожных покровов появляется при снижении содержания оксигемоглобина менее 95%. Различают тотальный цианоз, захватывающий всю поверхность тела, и региональный: периоральный (вокруг рта), цианоз носогубного треугольника, акроцианоз (кончика носа, мочек ушей, губ, кончика языка, кистей стоп). Цианоз наблюдается при пневмонии, ателектазе, пневмотораксе, крупе, инородном теле верхних дыхательных путей, врожденных пороках сердца, отравлениях нитритами.
Бронзовая окраска кожи наблюдается при хронической недостаточности надпочечников. При гиповитаминозе РР (пеллагра) кожа имеет грязный цвет
При осмотре кожных покровов следует обращать внимание на выраженность венозной сети.
Выраженный венозный рисунок в виде головы медузы может проявляться при застойных явлениях в системе воротной вены. При гидроцефалии и рахите расширяется венозная сеть на волосистой части головы, при увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов – верхней части спины. Иногда на коже определяются сосудистые звездочки, которые появляются при хронических заболеваниях печени и сочетаются с красными (печеночными) ладонями и стопами.
При осмотре кожи в складках кожи можно выявить гиперемию и мацерацию- опрелость, которая часто наблюдается у детей с экссудативно-катаральным диатезом. С особой тщательностью у новорожденных должна осматриваться пупочная ранка, которая является открытыми входными воротами для инфекции.
Высыпания на коже у детей выявляют при многих заболеваниях. Они часто играют большую роль в диагностике заболевания. При обнаружении элементов сыпи следует установить:
· время появления;
· морфологический тип;
· размер (в миллиметрах или сантиметрах);
· количество элементов (единичные элементы, необильная сыпь, быстро сосчитываемая при осмотре, обильная - множественные элементы, не поддающиеся подсчёту);
· форму (округлая, овальная, неправильная, звёздчатая, кольцевидная и др.);
цвет (например, при воспалении возникает гиперемия);
· локализацию и распространённость (указывают все части тела, имеющие сыпь), преимущественную локализацию (голова, туловище, сгибательные или разгибательные поверхности конечностей, складки кожи и т.д.);
· фон кожи в области сыпи (например, гиперемированный);
· этапность и динамику развития элементов сыпи;
· особенности вторичных элементов, остающихся после угасания сыпи (шелушение, гипер- или гипопигментация, корочки и др.).
Кожные высыпания (морфологические элементы) могут затрагивать разные слои кожи: эпидермис, дерму, подкожную клетчатку, а в ряде случаев и придатки кожи - потовые и сальные железы, волосяные фолликулы. Они могут существенно отличаться друг от друга по морфологическим особенностям, характеру воспалительной реакции и другим признакам. Морфологические элементы кожи - это внешнее выражение патологического процесса, происходящего в коже.
Морфологические элементы, составляющие кожную сыпь, делятся на первичные и вторичные. Первичные элементы появляются в результате патологического процесса на коже первично, вторичные элементы являются результатом эволюции первичных элементов сыпи.
Выделяют 8 первичных морфологических элементов: пятно, узелок, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок. Они появляются на визуально неизмененной коже и слизистых оболочках и подразделяются на 2 группы: пролиферативные (пятно, узелок, бугорок, узел) и экссудативные (волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок).
Пятно (macula) локальное изменение цвета кожи без изменений ее рельефа и консистенции. Пятна бывают сосудистые, пигментные и искусственные. Сосудистые пятна делятся на воспалительные и невоспалительные. Воспалительные пятна имеют розово-красную, иногда с синюшным оттенком окраску, бледнеют илиисчезают при надавливании (витропрессии), а при прекращении давления восстанавливают свою окраску. В зависимости от размеров пятна делятся на розеолы (до 1 см в диаметре) и эритемы (от 1см до 5см и более в диаметре). Примером эритематозной сыпи являются проявления дерматита, токсикодермии. Пятна размером от 5 до 10 мм носят название мелкопятнистой сыпи (при краснухе), а размером более 10 мм — крупнопятнистой (при коре).
Пятнышко (розеола) — элемент размером от 1 до 5 мм бледно-розового цвета на более или менее ограниченном участке, по плотности не отличается от здоровых участков и не возвышается над окружающими тканями. Образование из группы розеол, каждая из которых имеет размеры около 1 мм, рассматривается как мелкоточечная сыпь. Такая разновидность сыпи встречается при скарлатине, сыпном тифе.
Появление невоспалительных пятен обусловлено расширением сосудов или нарушением проницаемости их стенок. При надавливании на кожу пальцем эти пятна не изменяют окраски и не исчезают. Стойкое расширение сосудов в виде красных сосудистых звездочек (телеангиэктазии) или синюшных древовидно ветвящихся жилок (ливедо) встречается пни диффузных болезнях соединительной ткани. В зависимости от размеров и формы они делятся на петехии (точечные геморрагии), пурпуру (до 1 см в диаметре), вибицес (полосовидные, линейные), экхимозы (крупные, неправильных очертаний).
Пигментные пятна появляются при изменении содержания меланина в коже и бывают гиперпигментированными и депигментированными, врожденными и приобретенными. Врожденные гиперпигментированные пятна - это родимые пятна (невусы), приобретенные – веснушки, загар, депигментированные - витилиго. Искусственные пятна возникают от искусственного введения красок (татуировка).
Узелок (papula) - резко отграниченное, плотное, слегка возвышающееся над поверхностью окружающей кожи бесполосное образование разнообразной окраски, т.е. характеризуещееся изменением окраски кожи, ее рельефа, консистенции. Величина узелков может быть различной — от 2—3 мм до 2—3 см и более. Этот вид элементов при сочетании с розеолами образует розеолозно-папулезную, а в сочетании с пятнами — пятнисто-папулезную сыпь, которая встречается при кори. Иногда на поверхности узелка образуется пузырек – это папуло-везикулы или серопапулы (пруриго).
Выделяют эпидермальные, дермальные, эпидермо-дермальные, воспалительные и невоспалительные папулы. Невоспалительные папулы формируются в результате разрастания эпидермиса по типу акантоза (бородавки), дермы по типу папилломатоза (папилломы) или отложения в коже продуктов обмена (ксантома).
Бугорок (tuberculum) – первичный, бесполостной инфильтративный элемент, залегающий глубоко в дерме. Имеет небольшие размеры (5-10мм в диаметре), характеризуется изменением окраски кожи, ее рельефа и консистенции; оставляет после себя рубец или рубцовую атрофию. Формируется в сетчатом слое дермы за счет образования инфекционной гранулемы. Клинически сходен с папулой, но в отличие от нее, как правило, изъязвляется и оставляет после себя рубец. Возможно разрешение бугорка без стадии изъязвления с переходом в рубцовую атрофию кожи. Бугорки наблюдаются при туберкулезе кожи, лепре.
Узел (nodus) – первичный бесполостной инфильтративный элемент, залегающий глубоко в дерме и гиподерме, имеет большие размеры (от 2 до 10 см и более в диаметре). При развитии патологического процесса обычно происходит изъязвление узла с последующим рубцеванием. Различают узлы воспалительные и невоспалительные, образующиеся в результате отложения в коже продуктов обмена (ксантомы) или злокачественных пролиферативных процессов (лимфома).
Волдырь (urtica) – первичный бесполостной элемент, возникающий в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя дермы, плотноватой консистенции, несколько возвышающийся над уровнем кожи округлой или неправильной формы, величиной от 2—3 мм до 10 см и более, розового цвета, иногда с белесоватым оттенком в центре, сопровождающийся жжением, зудом, обычно быстро и бесследно исчезающий.
Пузырек (vesicula) – поверхностный полостной элемент, имеющий дно, покрышку и полость, заполненную серозным или серозно-геморрагическим содержимым, размерами до 0,5 см в диаметре. Возникает на неизмененной коже (при дисгидрозе) или на эритематозном фоне (герпес). Располагается в эпидермисе или под ним.
При вскрытии пузырьков образуются множественные мокнущие эрозии, которые в дальнейшем эпителизируются, не оставляя стойких изменений кожи. Различают пузырьки однокамерные (при экземе) или многокамерные (при герпесе).
Пузырь (bulla) - первичный полостной элемент, подобный пузырьку, но больших размеров (от 0,5 см до 3-5 см в диаметре и более). Пузыри могут образовываться и располагаться внутриэпидермально (при пузырчатке) и субэпидермально (простой контактный дерматит). Содержимое пузырей может быть серозным, кровянистым и гнойным. В процессе эволюции пузырь может спадать, образуя ссохшиеся корочки, или вскрыться с образованием эрозивных поверхностей, которые в дальнейшем эпителизируются, не оставляя рубцов.
Гнойничок (pustula) - первичный полостной элемент, заполненный гнойным содержимым. Располагается поверхностно или глубоко в коже, может быть фолликулярным (стафилококковые) и нефолликулярные (стрептококковые). Поверхностные фолликулярные гнойнички формируются в устье фолликула- в эпидермисе или сосочковом слое дермы. Они имеют конусовидную форму, часто пронизаны волосом в центральной части, диаметром 1-5 мм. При регрессе пустулы гнойное содержимое может ссыхаться в желтовато-коричневую корочку, которая затем отпадает. На месте фолликулярных поверхностных пустул не остается стойких изменений кожи, возможно лишь временная гипо- или гиперпигментация. Поверхностные фолликулярные пустулы наблюдаются при фолликулитах. Глубокие фолликулярные пустулы располагаются в пределах всей дермы (глубокий фолликулит), захватывая нередко и гиподерму – фурункул, карбункул. При фурункуле в центральной части пустулы формируется некротический стержень и после ее заживления остается рубец, при карбункуле формируется несколько некротических стержней.
Вторичные морфологические элементы кожных высыпаний появляются в результате эволюции первичных элементов или возникают после их исчезновения. Вторичные морфологические элементы включают вторичные гипо- и гиперпигментации, трещины, экскориации, эрозии, язвы, чешуйки, корки, рубцы, лихенизацию, вегетацию.
Гипо- и гиперпигментация (hypo-hyperpigmentatio) является вторичным морфологическим элементом в случае появления на месте рассосавшихся первичных элементов (папул, пустул и др.).
Трещина (fissura) - линейное нарушение целостности кожи в результате снижения ее эластичности. Подразделяются на поверхностные (располагаются в пределах эпидермиса, эпителизируются и регрессируют бесследно, например, при атопическом дерматите) и глубокие (локализуются в пределах эпидермиса и дермы, нередко кровоточат с образованием геморрагических корок, регрессируют с формированием рубца, например, при врожденном сифилисе).
Экскориация (excoriatio) - нарушение целостности кожного покрова при механическом повреждении (травма, расчесы). В зависимости от глубины повреждения экскориации могут регрессировать бесследно или с образованием гипо- или гиперпигментации.
Эрозия (erosio) образуется при вскрытии первичных полостныхморфологических элементов и представляет собой нарушение целостности кожного покрова или слизистой оболочки в пределах эпидермиса (на местах везикул, пузырей или поверхностных пустул). Регресс эрозий происходит путем эпителизации и заканчивается бесследно.
Язва (ulcus) представляет собой нарушение целостности кожного покрова в пределах соединительнотканного слоя дермы, а иногда даже и подлежащих тканей. Возникает при вскрытии бугорков, узлов или глубоких пустул. В язве выделяют дно и края, которые могут быть мягкими (туберкулез) или плотными (рак кожи). Дно может быть гладким (твердый шанкр) или неровным (хроническая язвенная пиодермия), покрытым разнообразным отделяемым, грануляциями. Края бывают подрытыми, отвесными, блюдцеобразными. После заживления язв всегда остаются рубцы.
Чешуйка (squama) – отторгнувшиеся роговые пластинки, формирующие шелушение. В зависимости от размера чешуек различают отрубевидное (чешуйки мелкие, нежные, как бы припудривают кожу), пластинчатое (чешуйки более крупные) и крупнопластинчатое (роговой слой отторгается пластами) шелушение. Отрубевидное шелушение бывает при разноцветном лишае, пластинчатое – при псориазе, крупнопластинчатое – при эритродермиях. Чешуйки располагаются рыхло, легко снимаются (при псориазе) или сидят плотно и удаляются с большим трудом (при красной волчанке). Серебристо-белые чешуйки характерны для псориаза, желтоватые – для себореи, темные-для некоторых разновидностей ихтиоза. Иногда наблюдается пропитывание чешуек экссудатом и образование чешйко-корок (при экссудативном псориазе).
Корка (crusta) –возникает при ссыхании содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков. В зависимости от вида экссудата корки могут быть серозными, геморрагическими, гнойными или смешанными. Массивные, многослойные, конические, гнойно-геморрагические корки получили название рупий.
Рубец (cicatrix) – образуется при заживлении язв, бугорков, узлов, глубоких пустул. Представляет собой новообразованную грубоволокнистую соединительную ткань (коллагеновые волокна). Рубцы могут быть поверхностными и глубокими, атрофичными или гипертрофическими. В их пределах отсутствуют придатки кожи (волосы, потовые и сальные железы), эпидермис гладкий, блестящий, иногда имеет вид папиросной бумаги. Цвет свежих рубцов красный, затем пигментированный, а в исходе – белый.
Лихенификация, лихенизация (lichenizatio) – утолщение и уплотнение кожи за счет папулезной инфильтрации с усилением кожного рисунка, напоминает шагреневую. Наблюдается при атопическом дерматите.
Вегетация (vegetatio) – разрастание сосочкового слоя дермы, имеет ворсинчатый вид. Возникают на дне эрозивно-язвенных дефектов (влажные вегетации) при вегетирующей пузырчатке, на поверхности первичных папулезных высыпаний (сухие вегетации) при остроконечных кондиломах.
Пальпация кожи.
Пальпацию кожи проводят последовательно сверху вниз с особой осторожностью в участках её повреждения. При пальпации кожи оценивают влажность, температуру, толщину и эластичность.
Влажность определяют поглаживанием кожи на симметричных участках тела: груди, туловище, в подмышечных впадинах и паховых областях, на конечностях, в том числе ладонях и подошвах. Особенно важно определение влажности на ладонях и подошвах у детей пре- и пубертатного возраста, а определение влажности кожи на затылке имеет особое диагностическое значение у детей грудного возраста. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность. При заболеваниях может быть сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость.
Пальпаторно, прикладывая кисть тыльной поверхностью к коже спины больного, определяется и температуру кожи. У больных детей температура кожи может быть повышенной и пониженной в зависимости от общей температуры тела. Возможно местное повышение или понижение температуры. Местное повышение температуры отмечается при воспалении суставов, похолодание конечностей - при спазме сосудов, поражении центральной и периферической нервной системы.
Толщину и эластичность определяют поверхностным собиранием кожи в небольшую складку большим и указательным пальцами в местах с наименее выраженным подкожным жировым слоем: на передней поверхности грудной клетки над рёбрами, на тыле кисти, в локтевом сгибе. Эластичность кожи считают нормальной, если образующиеся мелкие складки, расправляются сразу же после отнятия пальцев. Медленное расправление крупной грубой складки или появление на её месте белой полоски свидетельствует о снижении эластичности кожи.
Специальные пробы.
Для определения состояния кровеносных сосудов, особенно их повышенной ломкости, используются симптомы жгута, щипка и молоточковый симптом.
· Симптом жгута (симптом Кончаловского-Румпеля-лееде): на среднюю треть плеча накладывают резиновый жгут или манжетку от аппарата измерения артериального давления таким образом, чтобы прекратить венозный отток, не нарушая артериального притока (пульс на лучевой артерии должен быть сохранен). При наложении манжетки давление в ней повышают до уровня, не превышающего систолическое. Через 3-5 мин при повышенной ломкости кровеносных сосудов в области локтевого сгиба и предплечья появляется петехиальная сыпь. Патологическим считают появление более 4-5 петехиальных элементов в области локтевого сгиба.
· Симптом щипка: необходимо захватить кожную складку (без подкожного жирового слоя) на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами обеих рук (расстояние между пальцами обеих рук должно быть 2-3 мм) и смещать её части поперек длины складки в противоположных направлениях. При повышенной ломкости кровеносных сосудов на месте щипка появляются кровоизлияния.
· Молоточковый симптом: не вызывая болевых ощущений, постукивают перкуссионным молоточком по грудине. Симптом положителен в случае появления на коже геморрагий.
Дермографизм.
К дополнительным методам исследования для оценки состояния тонуса кровеносных сосудов кожи исследуют местный дермографизм. Для этого кончиком ногтевой пластинки указательного пальца правой руки с небольшим нажимом проводят сверху вниз несколько штрихов на коже груди или живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая (белый дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм). Отмечают вид дермографизма, скорость его появления и исчезновения, размеры (разлитой или неразлитой).
