МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
к практическому занятию
для студентов 2 курса
По специальности педиатрия
Дисциплина: введение в специальность
Тема: «ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ПРИ
ПОРАЖЕНИИ кожи у детей».
Саратов 2012
Тема: «ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ кожи у детей».
1. Место проведения: учебная комната кафедры госпитальной педиатрии, палата для детей младшего и старшего возраста.
2. Продолжительность: 4 часа (из них самостоятельная аудиторная работа – 50 мин.).
3. Цель занятия: ознакомиться с анатомо-физиологическими особенностями и функциями кожи у детей, методикой проведения осмотра кожных покровов с выделением основных морфологических элементов кожной сыпи.
4. Мотивационная характеристика занятия: Кожа является крупнейшим и самым доступным для исследования человеческим органом. Многочисленные функции кожи, ее теснейшая физиологическая связь с различными органами и системами делают ее своеобразным экраном, отражающим многие патологические процессы в организме. Поэтому правильная оценка состояния кожи имеет большое значение для диагностики различных заболевани й.
В результате занятия
Студент должен знать:
-анатомо-физиологические особенности кожи у детей
-основные функции кожи
Студент должен уметь:
-провести опрос больного с поражением кожи
- выявить симптомы поражения кожи
Студент должен ознакомиться: с основными симптомами кожных заболеваний, с морфологическими элементами кожной сыпи.
Графологические схемы, таблицы, учебные элементы.
Кожа — наружный покров организма, защищающий тело от широкого спектра внешних воздействий, участвующий в дыхании, терморегуляции, обменных и многих других процессах. Кроме того, кожа представляет массивное рецепторное поле различных видов поверхностной чувствительности. Кожа состоит из эпидермиса, дермы и подкожно-жировой клетчатки (гиподермы).
Эпидермис – наружная часть кожи, представлена многослойным плоским ороговевающим эпителием, толщиной от 0,05 мм на веках до 1,5 мм на ладонях. Состоит из 5 слоев: базального, шиповатого, зернистого, блестящего (элеидинового) и рогового.
Основой эпидермиса является внутренний базальный слой, состоящий из 1 ряда мелких клеток цилиндрической формы – базальных кератиноцитов.
Над базальным слоем располагается шиповатый слой, состоящий из 3-6 (иногда 15) рядов шиповатых кератиноцитов, постепенно уплощающихся к поверхности кожи.
Базальный и шиповатый слои называют ростковым слоем Мальпиги, т.к. он обеспечивает формирование и регенерацию эпидермиса.
Зернистый слой состоит из 2-3 рядов клеток, имеющих вблизи шиповатого слоя цилиндрическую или кубическую форму, а ближе к поверхности кожи – ромбовидную. Здесь происходит синтез филагрина – основного белка кератогиалиновых зерен. Он обладает способностью вызывать агрегацию кератиновых фибрилл, формируя кератин роговых чешуек.
Блестящий слой присутствует на ладонях и подошвах, состоит из 3-4 рядов вытянутых по форме клеток, содержащих элеидин, из которого в дальнейшем образуется кератин. Ядра в верхних слоях клеток отсутствуют.
Роговой слой образован полностью ороговевшими безъядерными клетками – корнеоцитами, которые содержат нерастворимый белок кератин. Клетки этого слоя соединяются друг с другом с помощью выростов оболочки, которые разрушаются в поверхностной зоне рогового слоя и роговые чешуйки легко отторгаются. Толщина рогового слоя зависит от скорости размножения и продвижения кератиноцитов в вертикальном направлении, а также скорости отторжения роговых чешуек. Наиболее развит роговой слой там, где кожа подвергается наибольшему механическому воздействию (ладони, подошвы). В эпителии слизистых оболочек зернистый и роговой слои отсутствуют, за исключением спинки языка и твердого неба.
Оттенок цвета кожных покровов обусловлен наличием меланоцитов- дендритных клеток, которые мигрируют в эмбриональном периоде из неврального гребешка в эпидермис, эпителий слизистых оболочек, дерму и другие ткани. Меланин, который они синтезируют, накапливается в базальных кератиноцитах над апикальной частью ядра, образуя защитный экран от ультрафиолетового и радиоактивного излучения. У людей со смуглым оттенком кожи меланин проникает в клетки также шиповатого и зернистого слоев. Цвет кожи обусловлен не числом меланоцитов, которое примерно постоянно у людей разных рас, а количеством меланина в клетке. Ультрафиолетовое облучение ускоряет синтез меланосом, меланизацию и транспорт в отростки кератиноцитов, придавая, таким образом, кожным покровам более смуглый оттенок – загар.
Внутриэпидермальные макрофаги (клетки Лангерганса и Гринстейна) выполняют антигенпрезентирующую функцию для Т-хелперов и Т-супрессоров.
Базальная мембрана отделяет эпидермис от дермы. Она образована филаментами и полудесмосомами, а также сплетениями ретикулярных волокон, являющихся частью дермы, и выполняет барьерную и обменную функции. Базальная мембрана является эластической опорой, не только прочно связывающей эпителий с коллагеновыми волокнами дермы, но и препятствующей росту эпидермиса в дерму.
Дерма являетсясоединительнотканной частью кожи и состоит из трех компонентов: волокон, основного вещества и небольшого количества клеток. Она выполняет опорную функцию по отношению к производным кожи, сосудам и нервам. В дерме выделяют 2 слоя: сосочковый и сетчатый.
Сосочковый слой состоит из аморфного бесструктурного вещества и тонких соединительнотканных (коллагеновых, эластических и ретикулярных) волокон, образуя сосочки между эпителиальными гребнями шиповатых клеток.
Сетчатый слой располагается от основания сосочкового слоя до подкожной жировой клетчатки и состоит из пучков толстых коллагеновых волокон, расположенных параллельно поверхности кожи. Прочность кожи зависит от структуры сетчатого слоя, отличающегося по своей мощности в разных участках кожного покрова.
Среди клеточных элементов в дерме встречаются фиброциты; тучные клетки, синтезирующие и высвобождающие гистамин и гепарин; гистиоциты, накапливающие меланин, гемосидерин.
Гиподерма является подкожной жировой клетчаткой и состоит из рыхлой сети коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон и скоплений крупных жировых клеток – жировых долек. Толщина этого слоя варьирует от 2мм (на черепе) до 8 см и более (на ягодицах). В коже век, под ногтевыми пластинками, крайней плоти, малых половых губ и мошонки гиподерма отсутствует.
Кожный покров хорошо кровоснабжается: артерии образуют две сети: субдермальную и поверхностную (на границе между эпидермисом и дермой). Отток венозной крови обеспечивается множеством сетей из венул и вен, расположенных как поверхностно (папиллярная сеть), так и в гиподерме.
В коже располагается большое количество нервных волокон и рецепторов (меха-но-, хемо-, термо- и ноцирецепторов), афферентные волокна которых входят в состав черепных и спинномозговых нервов. Выделяют свободные и инкапсулированные рецепторы. Свободные нервные окончания представляют собой безмиелиновые нервные волокна. Большинство подобных волокон являются осязательными клетками Меркеля (воспринимают ощущения боли, зуда и температуры). Инкапсулированные нервные окончания, состоящие из внутренней колбы и окружающей ее капсулы, выполняют специфические функции: колбы Краузе – механорецепторы, встречаются в субсосочковой зоне дермы кистей, плеч, предплечий, стоп и голеней; пластинчатые тельца Фатера-Пачини – в гладкой коже пальцев, сосков молочных желез; осязательные тельца Мейснера – в коже ладоней, губ, век, половых органов.
Кожа выполняет в организме ряд незаменимых функций:
· Защитная (барьерная). Кожа защищает организм от действия механических и химических факторов, ультрафиолетового излучения, проникновения микробов, потери и попадания воды извне.Роговой слой эпидермиса препятствует проникновению в кожу микроорганизмов. Важным противомикробным механизмом кожи является так называемая кислотная мантия (рН на поверхности кожи 5,6-4,2). Кислая реакция на поверхности кожи связана с деятельностью сальных желез, а секрет потовых желез щелочной. Водный баланс кожи поддерживается разнонаправленными водными потоками: диффузией воды в дерму сквозь стенку кровеносных сосудов и испарением ее через эпидермис. Организм человека теряет через кожу около 1% воды. Именно роговой слой эпидермиса обеспечивает достаточно надежную преграду испаряющейся жидкости, предотвращает набухание, сморщивание кожи при нахождении человека в воде. Защитная функция кожи, обеспечивающая противолучевую резистентность, связана с синтезом пигментными клетками эпидермиса меланина.
· Терморегуляторная за счет излучения тепла и испарения пота.
· Выделительная. Участие в водно-солевом обменесвязано с потоотделением. Вместе с потом через кожу в сутки выделяется около 500 мл воды, различные соли, в основном хлориды, молочная кислота, продукты азотистого обмена.
· Кожа – депо крови: сосуды дермы при расширении могут вместить до 1л крови.
· Кожа принимает участие в обмене витаминов. Под действием ультрафиолета синтезируется витамин D. Витамин А направляет клетки кожи по пути нормального развития, изменяя экспрессию генов, отвечающих за злокачественное перерождение; контролирует процесс ороговения; увеличивает скорость деления и выведения секрета сальных желез; контролирует количество и функциональную активность лимфоцитов и клеток Лангерганса.
· Кожа принимает участие в метаболизме многих гормонов, ядов, канцерогенов – она содержит необходимые для этих процессов ферменты.
· Иммунная. Кожа принимает участие в иммунных процессах.В ней происходит распознавание антигенов и их элиминация; антигененезависимая пролиферация и дифференцировка Т-лимфоцитов, иммунологический надзор над опухолевыми клетками (при участии цитокинов). Кератиноциты синтезируют ряд цитокинов, которые стимулируют хемотаксис Т-лимфоцитов в эпидермисе и их дифференцировку. Эпидермальные клетки синтезируют также ряд неспецифических факторов, участвующих в иммунных и воспалительных процессах: простогландины, лейкотриены и др. Кроме того, в дерме располагаются особые периваскулярные лимфатические узелки- 2-3 ряда лимфоцитов вокруг посткапиллярных венул и лимфатических капилляров. Эти лимфоидные скопления реагируют на парентеральное введение антигена.
· Сенсорная. Кожа является обширным рецепторным полем, позволяющим ЦНС получать информацию как об изменении в самой коже, так и о характере раздражителя. Причем каждый участок кожи связан с определенным участком мозга, костно-мышечной системы и внутренними органами. Кожа является сложным органом чувств. Наряду с другими присущими ей физиологическими функциями кожа представляет собой орган защиты организма от вредных воздействий внешней среды. Рецепторы кожи через рефлекторные пути передают воспринимаемые раздражения в кору головного мозга. Система анализаторов постепенно вырабатывает у ребенка способность правильно оценивать возникающие ощущения. Это приводит к правильной ориентировке ребенка по отношению к различным видам внешних воздействий и вырабатывает меры предосторожности по отношению к вредным воздействиям. В ней заложены многочисленные и разнообразные рецепторы, воспринимающие раздражения, идущие извне, поэтому кожа играет исключительную роль в процессе приспособления новорожденных к условиям внешней среды. Почти все рефлексы новорожденного вызываются прикосновением к его коже. Наиболее чувствительна к прикосновению кожа рук, подошв, лица.
А натомо-физиологические особенности кожи у детей.
В процессе жизни человека кожа изменяется. Чем моложе ребенок, тем легче возникают и, как правило, тяжелее протекают у него кожные заболевания.Вследствие нежности эпидермиса и относительно слабого развития соединительнотканной основы — дермы, кожа ребенка легко ранима. Эпидермис и все его слои у новорожденных и грудных детей значительно тоньше, чем у взрослых. Митотическая активность базальных кератиноцитов значительно выше, смена клеток характеризуется повышенной скоростью. Роговой слой рыхлый. Количество клеток Лангерганса в эпидермисе новорожденных повышено, а меланоцитов – понижено по сравнению со взрослыми. Базальная мембрана у детей грудного возраста окончательно не сформирована, а дерма значительно тоньше. В дерме имеется большое количество клеточных элементов - камбиальных клеток соединительной ткани, тучных клеток, малодифференцированных фибробластов. Колллагеновые волокна более тонкие, эластические, присутствуют лишь в небольшом количестве, межклеточного вещества значительно больше, чем у взрослых. В то же время подкожно- жировая клетчатка у маленьких детей выражена достаточно хорошо с обильным кровоснабжением жировых долек. Очень хорошо развита капиллярная сеть, отмечается большое количество периваскулярных клеток: фибробластов, гистиоцитов, лимфоцитов, тучных клеток. У детей кожа снабжается кровью более обильно, сосуды ее расширенны, проницаемость сосудистых стенок повышена. У новорожденных детей развитие кровеносных сосудов кожи еще не закончено. Стенки сосудов построены по типу капилляров: представлены одним слоем эндотелиоцитов, лежащих на базальной мембране. В связи с данной особенностью красному дермографизму у детей первого года жизни не предшествует белый дермографизм, как у взрослых. Производные кожи у новорожденных также имеют свои особенности: волосы имеют характер пушковых, потовые и сальные железы функционально недоразвиты. Резорбционная функция кожи у детей повышена (тонкость рогового слоя, обилие сосудов), поэтому противопоказано применение некоторых веществ в мазях, кремах. К 6-8 годам кожа ребенка по строению и функциям приближается к коже взрослого.
При старении кожа постепенно увядает: уменьшается наполнение ее кровью, ослабляются функции сальных и потовых желез, частично они атрофируются. Истонченная кожа местами напоминает папиросную бумагу, теряет эластичность. Подкожная жировая клетчатка истончается, местами полностью исчезает. Кожа покрывается мелкими и глубокими морщинами, становится раздражимой и легко травмируемой. Процессы восстановления кожи ухудшаются, с чем связано медленное заживание ран. Из-за повышенной ломкости стенок сосудов при малейшей травме и без нее возникают кровоизлияния в кожу.
Симптомы кожных заболеваний:
· Зуд
· Жжение кожи
· Покраснение кожи
· Бессонница
· Различные кожные высыпания.
