История болезни
Никитина Алексея Тимофеевича, 70 лет.
Клинический диагноз:
Болезнь Дюринга (герпетиформный дерматит),
стадия обострения.
Куратор – студент IV курса
лечебного факультета
405 гр. А.А. Зимичев
Самара 1999
Данные расспроса больного
Общие сведения о больном
Никитин Алексей Тимофеевич 1928 г.р. (70 лет).
Пенсионер.
В клинику поступил 2 марта 1999г., по направлению ТМО Кировского района.
Жалобы, предъявляемые больным.
На момент осмотра больной предъявлял следующие жалобы:
На зуд в дистальных отделах конечностей, на животе и груди.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с октября 1998 года, когда на тыльных поверхностях стоп и кистей появились пузыри диаметром 0,5-1см со слегка мутноватым содержимым, которые через несколько дней разрывались с образованием эрозий. Через некоторое время стала присоединяться инфекция, и эрозии нагнаиваться. В дальнейшем пузыри стали появляться на спине, груди и животе.
С жалобами на нестерпимый зуд, и болевые ощущения, больной обратился в поликлинику по месту жительства. Лечение проводилось стационарно с 26.1.99 по 17.2.99. Препараты, которыми проводилась терапия, больной назвать затруднился. В результате наступило временное улучшение, но через 2 недели вновь произошло обострение и больной с теми же жалобами был госпитализирован в клинику дерматовенерологии СамГМУ.
Перенесенные ранее заболевания травматические повреждения, операции
Заболевание вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями, туберкулезом отрицает. В 1942 г. травматическая ампутация четвертого пальца левой руки.
Семейный анамнез и наследственность
Мать умерла в возрасте 91 год, отец в 53 года. Семейные заболевания отрицает.
История жизни
Родился 5 декабря 1928 г. в г. Якутске. Рос в хороших материально-бытовых условиях. Закончил 4 класса средней школы. Работал с 1941 лет на военном заводе. Пенсионер с 1989 г., до недавнего времени работал плотником.
Женат, имеет одного ребенка. В настоящее время живет вдвоем с женой. Оценивает свое материальное состояние как достаточное, питается регулярно.
Не курит. Алкоголь употребляет в умеренных количествах.
Аллергологический анамнез
Аллергическими заболеваниями не страдает. Непереносимости лекарственных препаратов не отмечает. Гемотрансфузии не проводились.
Данные физических методов исследования
Наружное обследование
Положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное по астеническому типу. Рост - 168 см, вес - 60 кг.
Температура тела нормальная (36,6 оС).
Мускулатура слабо развита, тонус понижен, при пальпации безболезненна. Конфигурация суставов правильная, движения осуществляются в полном объеме.
Нервная система
Миопия высокой степени: ОD/OS – -6,5/-3,5. Чувствительность других органов чувств не изменена. Сознание ясное. Глазные щели одинаковые, зрачки круглой формы, на свет реагируют адекватно. Вестибулярные функции не нарушены, изменения координация движений не отмечается.
Исследование органов дыхания
Голос нормальный. Грудная клетка цилиндрической формы (астеническая), симметрична. Эпигастральный угол меньше 90о. Дыхание смешанное, нормальной глубины, ритмичное. Частота - 18 в мин. Асимметрии дыхательных движений не отмечается. Одышка в покое. Эластичность и резистентность грудной клетки не изменены. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный перкуторный звук, одинаковый в симметричный точках перкуссии. Топографическая перкуссия: верхушки легких выступают спереди на 2,5 см над ключицами, сзади – на уровне остистого VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6,5 см. При аускультации дыхание везикулярное, выслушиваются сухие свистящие хрипы справа, ниже угла лопатки. Бронхофония в симметричных точках не изменена.
Органы кровообращения
Область сердца при осмотре не изменена. Видимой пульсации сонных артерий не наблюдается. Левожелудочковый толчок пальпируется слева в IV межреберье на 1,5 см кнаружи от срединноключичной линии. Правожелудочковый толчок не пальпируются.
При перкуссии границы относительной тупости сердца:
правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины,
левая - в IV межреберье на 1,5 см кнаружи от срединноключичной линии, (увеличена),
верхняя - на уровне III ребра.
При аускультации: громкость тонов не изменена, ритм правильный, частота 70 уд/мин.
Пульс одинаковый на обеих руках, малого наполнения и напряжения, число пульсовых волн – 70 в мин.
Видимой пульсации сонных артерий и артерий конечностей не выявлено. Двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушивается. Шейные вены не изменены. АД = 120/70 мм рт. ст. Варикозное расширение вен отсутствует.
Органы пищеварения
Полость рта санирована. Язык влажный, не обложен. Акт глотания не затруднен.
Живот круглый, симметричный, при пальпации безболезненный. Видимой перистальтики кишечника нет. Расширения подкожных вен, грыжевых выпячиваний нет.
Поверхностная пальпация: мышцы передней брюшной стенки не напряжены, пальпация безболезненно.
При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не выявлена, звук тимпанический.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
При аускультации отмечалась активная перистальтика.
Гепато-лиенальная система
Край печени не пальпируется. Размеры по Курлову: правый вертикальный – 9 см, средний вертикальный – 8 см, левый косой – 7 см.
Желчный пузырь, селезенка не пальпируются.
Органы мочевыделения
По Образцову-Стражеско почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочевой пузырь не определяется.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты в соответствии с полом и возрастом.
Status specialis
Кожные покровы и слизистые оболочки.
Кожа сухая, эластичность снижена. В области дистальных отделов конечностей, на спине, груди, животе отмечаются вторичные элементы на месте разорвавшихся пузырей в виде эрозий, корок, участков муковидного шелушения. Обнаруживаются участки депигментации и отдельные рубцовые изменения на месте уже заживших эрозий и язв. Толщина подкожно-жирового слоя увеличена, толщина кожной складки в области угла лопатки составляет 1,5 см. Отеки отсутствуют. Лимфатические узлы не пальпируются.
Предварительный диагноз:
Болезнь Дюринга (герпетиформный дерматит), стадия обострения.
12.4.99
А.А. Зимичев
План обследования
Лабораторные методы:
§ Общий анализ крови
§ Общий анализ мочи
§ Кровь на реакцию Вассермана
§ Кровь на ВИЧ
§ Биохимический анализ крови с определением белковых фракций
§ Микроскопия мазков-отпечатков
§ Прямая реакция РИФ на IgG, IgA
Инструментальные методы:
§ Кожно-йодная проба Ядассона
§ ЭКГ
Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови от 10.3.99:
Эритроциты 4,94´1012 /л
Гемоглобин – 120 г/л
Цветной показатель – 0,9
Лейкоциты 6,0´109 /л
П – 5%, С – 20%, Э – 25%, М – 15%, Л – 34%.
СОЭ 6 мм/ч
Кровь на реакцию Вассермана от 10.3.99:
Реакция Вассермана отрицательная.
Общий анализ мочи от 10.3.99:
Цвет светло желтый
Реакция кислая
Удельный вес 1020 ед.
Белок не обнаружен
Биохимический анализ крови от 10.3.99:
Холестерин – 3,1 ммоль/л
Билирубин – 10,3 ммоль/л
Мочевина – 3,7 ммоль/л
