При гистологическом исследовании биоптата почки выявлены мембра-нознопро иферативные изменения.
Ваш диагноз и принципы лечения.
Задача № 4
Больной Г., 39 лет, 9 лет назад перенес острый ГН, после чего в анализах мочи часто находили "небольшое количество белка". Последние 4 года стали беспокоить головные боли.
При обследовании - отеков нет. Выявлено усиление верхушечного
29 толчка, расширение левой границы сердца (на 2 см влево от средне-ключичной линии), акцент П тона на аорте. ДЦ I70/I00-I80/I20 мм рт, ст. Симптом поколачивания отрицательный. Органы дыхания и пищеварения без отклоненний от нормы.
Коне, окулиста- гипертоническая ангиопатия сетчатки Мочевина крови 5,2 ммоль/л, креатинин крови НО мкмоль/л Проба Реберга: клубочковая фильтрация 82 мл/мин, реабсорбция-
97%
В ан. мочи относ, плотность 1018, белок 0,33 г/л, измененные
эритр. 4-5 в поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры.
Ваш диагноз и принципы лечения.
Задача № 5
Больная Г., 17 лет, предъявляет жалобы на головную боль, тошноту, отеки на лице, на ногах. Больна в течение года, начало заболевания - острое с появления сильной головной боли, одышки, оли-гурии, выраженных отеков на лице. С этого времени состояние больной остается тяжелым, артериальное давление держится на цифрах 170/120-180/130 мм рт. ст., отеки стали массивными, распространились на лицо, ноги, живот, появился асцит. В последние недели исчез аппетит, стала жаловаться на тошноту.
то
В ан. крови Нв 69 г/л, Эр.-2;5 хЮ /л, цв. пок. 0,85, лейк.-
9,2хЮу/л, щт. эоз. I, пал-6, сегм-66, лим£-24, мон-3, СОЭ-52 мм/час В ан. мочи по Зимницкому относ, плотность I0I0-I0I2 В ан. мочи-белок 13,8 г/л, изменение эритр. 50-70 в поле зрения, лейк.- 6-8 в поле зр., гиалиновые, зерничтые и восковидные цилиндры в значит, количестве.
Мочевина крови 10,5 ммоль/л, креатинин - 290 мкмоль/л
В пробе Реберга-клубочковая фильтрация 35 мл/мин, реабсорбция-
68%.
Ваш диагноз? Какие дополнительные методы обследования следует
применить и что они могут дать? Принципы лечения больной.
Задача № fi
Больной 32 лет, 5 лет назад перенес острый гломерулонефрит. Впоследствии в анализах мочи постоянно находили белок 0,99-1,2 г/л, эритроциты. Во время острых респираторных инфекций эритроцитурия значительно увеличивалась, иногда достигая степени макрогематурии. Поступил в стационар в связи с появлением мочи "цвета мясных помоев" во время очередного респираторного заболевания.
Состояние удовлетворительное. Отенов нет, кожа обычного цвета. Ч.Д. 16 в I мин., в легких перкуторно легочный звук, дыхание веэц кулярное. Тоны сердца ясные, пульс 72 в I мин., ритмичный, ДЦ-120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезёнка не увеличены. Почки 'не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный.
В ан. мочи относительная плотность 1008-1025, белок 2,1 г/л, измененные эритроциты 100-150 в поле зрения, лейкоциты 2-6 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 2-4 в поле зрения.
В ан. крови Нв НО г/л, эритр. 3,2 хЮ* /л, цв. пок. 1,0, ретину-лоциты 10%о, тромбоциты 280x10 /л, лейкоциты 7,8x10 /л, Э-1, П-5, С-66, Л-25, М-3, С0Э 18 мм/час
Мочевина крови 5,8 ммоль/л, креатинин 119 мкмоль/л, холестерин 4,8 ммоль/л, общий белок 72 г/л, альбумины 55%, глобулины: альфа-1 5,0%, альфа-2 7,8%, бета 11,8%, гамма- 20,4%
При исследовании биоптата почки выявлены фокальные мезангиопро-лиферативные изменения.
Какое заболевание можно предположить?
Какие данные могут быть получены при исследовании иммуноглобулинов сыворотки?
Что может быть обнаружено при иммуногистохимическом исследовании биоптата почки?
Какое лечение показано при данном заболевании?
31 Эталоны ответов к клиническим задачам
Задача № I
У больного нефротическая форма ХГН. Относительно небольшая давность заболевания (1,5 года), "минимальные изменения" (липоид-ный нефроз) при гистологическом исследовании биоптата почки, сохраненная функция почек позволяют рассчитывать на хороший эффект нлюкокортикоидной терапии. При недостаточной эффективности этой терапии в последующем могут быть назначены (р дополнение к глю-кокортикоидам) цитостатики, гепарин, дициридамол. Значительная выраженность НС требует госпитализации, в последующем поддерживав ющая терапия проводится амбулаторно. В качестве симптоматической терапии могут быть назначены мочегонные средства, переливания плазмы. В пищевом рационе больного необходимо ограничить прием хлористого натрия до 1-2 г/сутки. Ограниченная белка не требуется, т.к. признаков недостаточности выделительной функции, почек у больного нет.
Задача № 3
У больного латентная форма ХГН с сохраненной функцией почек. Признаков активности процесса (обострения ХГН) в настоящее время нет. Проведения патогенетической терапии не требуется, назначение каких-либо лекарств в настоящее время не показано. В серьезных диэтических ограничениях в данное время нет необходимости, разрешается прием хлористого натрия до 10 г/сутки. Больной должен осте» регаться переохлаждений, контакта с больными острыми респираторными инфекциями.
Задача № 3
У больной смешанная форма ХГН: имеется повышение артериального давления, нефротический синдром. Снижение клубочковой фильтрации до 65 мл/мин и реабсорбции до 88% свидетельствуют о начальных явлениях почечной недостаточности ХПН). Учитывая тяжесть состояния больной, выраженную активность процесса, лечение должно проводиться в специализированном стационаре. Показана патогенетичес-ая терапия цитостатиками, дипиридамолом, гепарином. Артериальная
гипертония и отеки требуют назначения гипотензивных средств и диуретиков. Количество белка в рационе должно быть умеренно ограни-чено(около 60 г/сутки), введение жидкости 1,5-2,0 л в день под контролем диуреза. Суточное употребление хлористого натрия умеренно ограничивается (5-6 г/сутки), необходим контроль за электролитами крови.
ЗУ Задача № 4
У больного гипертоническая форма ХГН. В настоящее время патоге нетическая терапия не показана. При обострении процесса могут быть назначены дипиридамол (курантил), цитостатики. В диэте следует ограничить хлористый натрий до 4-5 г/сутки; ограничения приема белка, уитывая нормальную функцию почек, не требуется. Необходимо лечение гипотензивными средствами и их сочетанием с салуре-тиками.
Задача № 5
У больной быстропрогрессирующий(ПодострыЙ, злокачественный) ГН, Имеются признаки почечной недостаточности: снижена относительная плотность мочи, снижены фильтрация и реабсорбция, повышены шлаки крови, в ан. крови- анемия, повышены умеренно мочевина и кретинин крови.
Для подтверждения диагноза подострого ГН показана пункционная биопсия почки, при которой могут быть выявлены экстракапиллярные проли^еративные изменения.
Больная должна лечиться в специализированном нефрологическом стационаре. Показано лечение сочетанием цитостатиков, глюкокорти-коидов, гепарина, курантила(четырехкомпонентная схема). Положительч ные результаты могут быть достигнуты при использовании плазмафереза' в сочетании с цитостатиками и глюкокортикоидами. При быстропрог-рессирующем ГН иногда применяют "пульс-терапию" сверхвысокими. дозами преднизолона или урбазона: 1000-1200 мг в/в капельно в течение 3 дней, в последующем переходят на поддерживающие дозы гормонов. Может быть использован гемодиализ. Необходимо проведение симптоматической гипотензивной терапиим, ограничить прием хлоритсого натрия, белка.
Задача № б
У больного клиническая картина гематурической формы ХГН. Появление макрогематурии во время респираторных инфекций дает основание предположить болезнь Верже (ЬА-нефрит). При исследовании сы-ворахрки при болезни Берже может быть вьювлено повышение уровня^ А Исследование биоптата почки обнаруживает мезангиопролиферативный
ГН с отложениями иммунных комплексов, содержащих lak и Сз-фракцига. комплемента.
Лечение должно предусмотреть санацию очагов инфекции, курсовую антибактериальную терапию. Больным назначают длительный прием делагила, нестероидный противовоспалительные средства.
