Для лучшего усвоения темы Лечение ХГН студентам предлагается решить клинические задачи

I? 1-2 г/сутки.

Все больные ХГН должны избегать употребления консервов, гри­бов, животного жира, маргарина, соусов, пригорелых продуктов.

К этиологической терапии ХГН относится применение антибиоти­ков -при наличии отчетливой связи обострений нефрита с предшест­вующей инфекцией. Поскольку доказана нефритогенность штаммов

Гемолитического) стрептококка, при обострениях ХГН чаще исполь» зугот пенициллин (дозировки и схемы применения - см. ОГН). К этио-» логической терапии может, быть отнесено специфическое лечение при сифилисе, малярии, если ХГН возник на их фоне. Антибактериальная терапия показана при гломерулонефрите, развившемся у больного с инфекционным эндокардитом. При ХГН, осложняющем течение туберку­ леза, показана противотуберкулезная терапия. При паранеопласти- ческом ГН основным лечебным мероприятием является удаление опухо­ ли. - i

Патогенетическая терапия ХГН направлена на подавление активное-» ти процесса и замедление прогрессирования болезни. Для этой цели используются препараты и методы, вызывающие иммунную депрессиго-глюкокортикостероиды, цитостатики, 4-аминохинолиновые производные, i плазмаферез, антилимфоцитарная сыворотка. К патогенетической тера-* пии относятся также противовоспалительные средства, антикоагулян­ты и антиагреганты.

Глюкокортикостероидные гормоны

Поскольку ХГН имеет иммуновоспалительную природу, назначение глюкокортикоидов патогенетически обосновано. Глюкокортикоиды обла­дает иммунодепрессивным и противовоспалительным действием, тормо­зят образование лимфоидных клеток, подавляет синтез антител и фор­мирование иммунных комплексов. Под влияние этих гормонов стабили­зируется мембрана и уменьшается порозность капиллнров, снижается потеря белка с мочой, что приводит к исчезновению или уменьшению

18 выраженности невротического синдрома (НС).

Показанием для назначения глкжокортикоидов является нефроти-ческая формаХГН', эффективность лечения значительно выше при су­ществовании НС не более 2'лет. Глюкокортикоиды могут быть назна­чены при обострении латентного ХГН, если во время этого обострения возникает бовыпая протеинурия и формируется НС, а также больным без НС, но с высокой протеинуреий(до 2-3 г/сутки) е сочетании со значительной гематурией, а также больным с активным волчаночным и лекарственным ГН. Противопоказаниями для назначения глюкокортико* идов являются почечная недостаточность, артериальная гипертензия, паранеопластическая нефропатия, амилоидов почек..

Дополнительными критериями для определения показаний для лечен* ния кортикостероидами являются морфологические варианты ХГН. Гор­монотерапия показана при нефрите с минимальными изменениями клу­бочков, мембранозном ГН, мезангиопролиферативном, мезангиокапилляр-ном ГН. При диффузном фибропластическом ГН и фокально-сегментарном гломерулосклерозе глюкокортикостероиды не Ъоказананы.

Для лечения ХГН назначают преднизолон в дозе I мг/кг веса (60 мг в день и выше)в течение 2-3 месяцев с постепенным снижением дозы. После выписки больного из стационара, в случае хорошего эффекта гормонотерапии и ее переносимости, лечение преднизолоном продолжается амбулаторно в течение I года в виде альтернирующей схемы по 60-80 мг через день или ежедневно по 25-30 мг.

Следует обращать внимание на возможное развитие осложнений на фоне гормональной терапии (язвы желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, артериальная гипертензия, психозы, остеопороз, ожирение, вторичная инфекция и др.). В процессе гормонотерапии возможно развитие гормонозависисмости, которая проявляется воз-. никновением рецидива НС после отмены препарата. Поэтому лечение гормонами проводится длительно, а их отмена должна быть постепен­ной. Во многих случаях развитие гормонозависисмости может быть

^ 19 предупреждено сочетанным назначением глюкокортикоидов и цитостати-ков. Применение глюкокортикоидов совместно с цитостатиками позво­ляет уменьшить дозу предниэолона до 20-30 мг в день.

В период лечения глюкокортикоидами больным назначают препараты калия, анаболические стероиде, ощелачивающие смеси.

Цитостатики (хлорбутин, циклофосфамид, азатиаприн) угнетают ' иммуногенез и подавляют реакции антиген-антитело. Показанием для _t назначения цитостатиков является активная фаза ХГН при наличии артериальной гипертензии, НС, выраженная протеинурия и гематурия. Цитостатики эффективны при гормонозависимых формах ХГН и в тех случаях, когда назначение предниэолона невозможно из-за наличия противопоказаний к его назначению. Сочетание цитостатиков с пред­низолоном позволяет уменьшить его дозу, что снижает риск развития осложнений гормонотерапии. Цитостатики не ухудшают функцию почек, поэтому их южно использовать при начальных явлениях почечной недостаточности. При терминальной ХПН цитостатики противопоказаны. Цитостатики используют при быстропрогрессирующем ГН, при ГН при системных заболеваниях, в том числе при волчаночном нефрите,

К побочным эффектам цитостатической терапии относятся лейкопе­ния (вплоть до агранулоцитоза), реже-тромбоциоюпения и анемия, инфекциолнные осложнения, мутагенный эффект.

Азатиаприн (имуран) - антиметаболит, антагонист пуриновых осно­ваний, - применяют по 100-150-200 мг под контролем лейкоцитов крови в течение 3-6 недель, затем дозу препарата уменьшают до 100-50 мг в сутки. Ifypc лечения длится 6-12 месяцев. При снижении количества лейкоцитов до 4,0x10 /л дозу сокращают в 2 раза, при

Q

лейкоцитах 3,0x10 /л препарат отменяют.

Хлорбутин (лейкеран) - алкилирующее средство- назначается в дозе 0,1-0,2 мг/кг веса ежедневно (6-10 мг) в течение нескольких месяцев под контролем числа лейкоцитов крови.

ШклоФосФан- алкилируще© ередетво- наэначетоя в дозе 100-200 мг в сутки (I,5-2,S мг/кг веса) в течение 3-6 недель, затем дозу уменьшают вдвое. Ifype лечения длится 4-12 месяцев. Циклофосфан можно использовать, применяя двойную дозу через день. При выра­женной протеинурии без НС курс лечения длится 2-3 месяца.

Гепарин,, также как глюкокортикоиды и цитостатики, относится
ft epsfi&tBm патогенетической терапии при XFH. Гепарин улучшает
.швр01$фцуляцию, ингибвдет ш^щоей комплемэнта, препятствует
образованию иммунных комплексов, обладает протнвовоспалитильным,
диуретическим и натрййуретичебким дейедавием. Последние

эффекта объясняют торможением синтеза аяьдоетерона. Под влиянием гепарина уменьшается лротеинурш, снижается ДЦ. Назначение гепари-' на показано при упорном течении и обострений нефротического, гипертонического и смешанного ХРЙ (шэбенйо при склонности к тронь боаам), при сохраненной функции ттт Шя щи начальных явлениях почечной недостаточности.

Морфологические варианты Гй, при которых показано лечение ге­парином: пролиферативный (острый ГН), экстракапиллярный (подост-рйй ГН), мезангиокапиллярный ХГН, очаговый фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Гепарин противопоказан при кровоточивости, при снижении клу-бочковой фильтрации до 35 мл/мин и меньше, фиброплаатическом ГН, при опухолях, язвенной болезни, высокой артериальной гипертонии.

Вошожш побочные действия гепаринотерапии: кровотечения, остеюпороз, выпадение волос, при быстрой отмене препарата- тром­бозы,

Дозй гшарина составляют 5-10 тысяч ед. через б часов (20-40 тысяч ед. в сутки). Дозировка считается адекватной, если время свертнвапйя удлиняется в 2-3 раза по сравнению с исходным уровнем; Длительность курса лечения гепарином- около 1,5 месяцев.

Антиагреганты (курантил, трентал) обычно используютщ? в комбина­ции с другими средствами с целью улучшения микроциркуляции в почках, профилактики тройбоцитарных микротройбовов. Иурантил назначают в дозе 150-300 мг, трентал- 100-200 мг 3 раза в день в течение нес­кольких месяцев.

Из нестероидных противовоспалительных препаратов, для лечения ХГН чаще используются индометацин и бруфен. Эти препараты обладают про­тивовоспалительным действием, влияют на продукцию простагландинов, на отложение фибрина на базальной мембране, тормозят миграцию тром­боцитов. В итоге нарушается конечное звено иммунного поражение по­чек. Нестероидные противовоспалительные срддства чаще назначают при умеренной активности ХГН, при ХГН с выраженной протеинурией,да без развернутого НС. Степень гематурии под влиянием этих препара­тов не уменьшается.

Морфологические варианты, при которых показано назначение бру-фена или индометацина- нефрит с минимальными изменениями, мембра-нозный ГН, мембранозно-пролиферативный ГН. Индометацин иногда может вызывать повьшение артериального давления и ухудшение фунщии почек, поэтому при почечной недостаточности его не назначают (при клубоч-ковой фильтрации ниже 43 мл/мин). У некоторых больных индометацин, помимо повышения ДД, может увеличивать отеки из-за задержки натрия и воды. После отмены препарата диурез восстанавливается.

Индометацин применяют в дозе 100-150 мг в день, бруфен-1200 мг в день. Нурс лечения полной дозой составляет 3-6 недель. После снижения протеинурии более чем в 10 раз от исходного уровня дозу постепенно уменьшают на I табл. каждые 3-6 дней. Поддерживающая до­за (25-50 мг индометацина или 200-400 мг бруфена) оставляется на несколько месяцев и даже лет при хорошей переносимости препарата. Если через 4-6 месяцев поддерживающей терапии протеинурия не нарас-тает(желательно, чтобы она не превышала 0,033 г/л), можно приме­нять препарат через день.

Препараты 4-амино-хинолиноцого ряда обладают способностью стаби­лизировать лизосомальные мембраны, тормозят синтез простагландинов, обладают иммунодепрессиЕным и противовоспалительным действием. По­казанием для назначения препаратов этой группы является латентный ХГН в фазе умеренно выраженного обострения. Препараты этой группы не влияют на степень протеинурии и неэффективны при НС, но могут быть использованы в качестве поддерживающей терапии после достиже­ния ремиссии.

Гистологические показания для назначения ашнохинолинов- мйзан-

гиопролиферативный ГН. При мембранозном и меэангиокапиллярном ГН эффект считается сомнительным.

При лечении 4 амино-хйнолинами необходима периодическая кон­сультация окулиста, т.к. они могут откладываться в преломляющих средах глаза.

Применяют делагил (хлорохин) и плаквенил в дозах 0,25 и 0,2 I раз в день в течение нескольких месяцев и даже лет. Нередко лечение аминохинодинами сочетают с назначением индометацина и антиагрегантов.

К методами патогенетической терапии, помимо медикаментозных средств, относится плазмаферез. С помощью этой процедуры удаляют ся иммунные комплексы, иммуноглобулины, медиаторы воспаления и пр. Плазмаферез используют при лечении больных с быстропрогрессирукя щим ГН, а также при ГН, осложняющих течение системных заболе­ваний.

В целом следует подчеркнуть, что назначение препаратов, актив но влияющих на иммуногенез, должно быть четко обосновано и тре­бует осторожности. При отсутствии показаний для патогенетической терапии лечение должно быть симптоматическим с использованием гипотензивных, мочегонных, десенсибилизирующих и др. средств.

Ниже приводятся общие сведения о патогенетическом лечении, различных клинических вариантов ХГН.

При латентной форме ХГН вне обострения, когда имеет место лишь изолированный мочевой синдром с небольшой протеинурией и гематури ей, патогенетическое лечение не показано. При обострениях процес­са при его небольшой активности назначают нестероидные противовос палительные препараты в сочетании с 4-аминохинолинами и антиагре-гантами. Если во время обострения формируется НС, показано лечение глюкокортикоидами и (или) цитостатиками.

23 При гематурической форме ХГН эффективность

глюкокортикоидов, цитостатиков и других методов патогенетичес­кой терапии не доказана. При обострении ГН и резко выраженной протеинурии и гематурии могут быть использованы глюкокортикоиды и цитостатики. При болезни Берже, наряду с санацией очагов ин­фекции и антибактериальной терапией, длительно применяют 4-аминохинолины, нестероидные противовоспалительные средства. В случае прогрессирования болезни и присоединении НС используют глкокортикоиды, антикоагулянты, плазмаферез.

При гипертонической форме ХГН с минимальным мочевым синдромом проводится терапия антиагрегантами. При обострении ХГН назнача­ют делагил.При высокой активности процесса могут быть использова­ны цитостатики, гепарин. Глюкокортикоидные гормоны и индометацин при этой форме ХГН противопоказаны.

При нефротической форме ХГН с длительностью НС менее двух лет эффективны глюкокортикоиды, цитостатики, гепарин. Обычно лечение начинают с глюкокортикоидов, при отсутствии эффекта через I ме­сяц присоединяют цитостатики и (или) гепарин и курантил.

При НС, существующем длительно, более 2 лет, применяют цито­статики, гепарин, курантил. При резко выраженной активности ГН используют 4-компонентную схему лечения, включающую одновременное нахначение преднизолона, цитостатика, гепарина, антиагреганта. При высокой активности ГН.при быстропрогрессирующем ГН, а также при лечении активного волчаночного нефрита используют иногда (в условиях нефрологическбго стационара) очень высокие дозы предни­золона- до 1000 мг в/в капельно в течение 3 дней ("пульс-терапия"!

При высокой активности ГН с НС применяют также плазмаферез, гемосорбцию.

При смешанных ГН (сочетание НС и артериальной гипертензии) в случае выраженной активности процесса назаначают цитостатики, гепарин, курантил. Если артериальная гипертензия относительно

невелика, назначают также небольшие дозы преднизолона (4-х-ком-понентная схема)-в сочетании с гипотензивными препаратами.

При подостром (быстропрогреесирующем) ГН длительно, в течение 6-18 месяцев, проводяткомплексную 4-компонентную терапию. Наря­ду с иммунодепрессанаами и глюкокортикоидами, используют плазма-ферез. В амбулаторных условиях гепарин заменяют фенилином, дозу преднизолона постепенно снижают.

Гистологическими показаниями для наэяначения комплексной (4^х-компонентной) терапии являются экстракапиллярный ГН, мамбранозный, мезангиокапиллярный и мезангиопролиферативный ГН, если клинически они протекают по смешанному нефротически-гипертоническому вариан­ту, либо с резко выраженной активностью процесса с частыми обостре* ниями, сопровождающимися развитием остронефритического синдрома. При медленном течении болезни и отсутствии явных признаков обост­рения использование комплексной схемы нецелесообразно. При фибро-пластическом ГН применение комплексной схемы может замедлить про-грессирование болезни, особенно если процесс не имеет диффузного распространения.

Симптоматическое лечение ХГН

Гипотензивная терапия

Умеренная артериальная гипертензия при ХГН не опасна. При высо-п
ком артериальном давлении, особенно при синдроме злокачественной
гиепртонии, необходимо интенсивное гипотензивное лечение. При
этом резко ограничивают количество хлористого натрия в пище (до
2 грамм). Используют гипотензивные средства, в том числе препара­
ты цетрального и периферического действия, влияющие
на симпатическую нервную систему (резерпин, клофелин, бета-блока-
торы, допегит); вазодилататоры периферического действия, расслабля­
ющие тонус гладкой мускулатуры артери^-ол (апрессин, антанонисты
кальция из группы нифедипина и др.); антагонисты ангиотензина-П

25 (каптоприл), диуретики. Обычно при стойком повышении ДД исполь­зуют комбинации препаратов разных групп. Комбинация с диуретика­ми показана при назначении допегита, клофелина, резерпина, апрее-сина, т.к. они могут задерживать натрий и воду. Существуют гото­вые комбинированные препараты: адельфан (резерпин, апрессин, ги-потиазид), кристепин (резерпин, клопамид,метансульфат дигидроэр-гокристина) и др. Использование периферических вазодилататоров в комплексе гипотензивной терапии повышает ее эффективность. Бла­гоприятным свойством апрессина является его способность увеличи­вать почечный кровоток. Дозировки препаратов - см. пособие "Фар­макотерапия в кардиологии", 1981, стр. 31-37.

Гуанетидин (изобарин) для лечения артериальной гипертонии при ХГН используется реже, т.к. он вызывает значительные колебания ДЦ, может вызвать ортостатический коллапс, снижает почечный крово­ток и фильтрацию.

Мочегонные средства

Для лечения отеков, помимо диетических ограничений и патогене­тической терапии (см. выше), используют диуретики, в том числе тиазидовые производные (гипотиазид, бринальдикс, ренез), препараты, действующие на область восходящей части петли Генле (фуросемид,. этакриновая кислота), калийсберегающие препараты (антагонист альдостерона верошпирон, триамтерен). Дозировки и схемы применения препаратов- см. "Фармакотерапия в кардиологии" 198,1, стр. 24-31.

Для предупреждения гипокалиемии на фоне лечения гипотиазидом или фуросемидом назначают продукты, богатые калием (печеный кар­тофель, изюм, курага, чернослив и др.).

При нефротическом синдроме для повышения уровня снкотического
давления могут быть использованы переливания плазмы или полиглю-
кина.

26 Для улучшения белкового обмена, помимо переливаний плазмы, по­казано введение анаболических стероидов (ретаболил 50 мг I раз в неделю, неробол 5 мг 2-3 раза в день).

Курортное лечение показано больным ХГН с изолированным моче­вым синдромом, особенно при отчетливой протеинурии, но без НС.! Больных направляют на курорты климатического типа в Байрам-Али и на Южный берег Крыма. Считается, что в условиях жаркого и сухо­го климата происходит расширение периферических сосудов, улучша­ется внутрипочечная гемодинамика, снижается склонность к "простуд ным" заболеваниям. Возможно, что при длительном пребывании в сухом климате улучшается иммунологическая реактивность организма. Арте­риальная гипертония с высокими цифрами АД (свыше 180/100 мм рт. ст) является противопоказанием для направления на курорты. Другим противопоказанием является почечная недостаточность. При транзи- ₍

торных нарушениях функции почек, если фильтрация снижена не бо­лее, чем на 50%, разрешают лечение в условиях Ялты.

Тоннзиллэктоми я проводится при наличии выраженного тонзиллита
и его частых обострениях. Следует учитывать, что операция может
вызвать обострение ХГН. После острого ГН тонзиллэктомия разрешает
ся не ранее, чем через 12 месяцев. При наличии ХПН операция про­
тивопоказана. [
Диспансерное наблюдение и профилактика
Все больные, страдающие ХГН, берутся под диспансерное наблюдение,
В зависимости от формы и тяжести болезни проводится осмотр врачом
от 2 до 4-6 раз в год. Систематически с той же периодичностью про­
водится исследование мочи, мочевины и креатинина крови, белка и
его фракций, электролитов крови, холестерина. Наблюдение за боль­
ными, страдающими ХГН, осуществляется участковыми терапевтами и
нефрологами консультативных центров.

Профилактика обострений ХГН и развития почечной недостаточности включает назначение диэты и режима (см. выше), трудоустройства больных с тем, чтобы работа не была связана с переохлаждениями и физическим перенапряжением.

Для лучшего усвоения темы "Лечение ХГН" студентам предлагается решить клинические задачи..

Задача № I

Больной В., 18 лет, поступил в стационар с жалобами на отеки лица, ног, передней брюшной стенки. При поступлении выявлено при­тупление в отлогих частях живота (асцит). Болен в течение 1,5 лет Отеки периодически уменьшаются, но полностью не проходят. АД 1X0/661 мм рт. ст. В анамнезе частые ангины.

В ан. крови Нв 116 г/л, Эр. 3,4хЮ¹²/л, лейк. 7,5хЮ⁹/л, пал-2, сегм- 70, зоз-I, лимф-23, мон-4, СОЭ 50 мм/час

Общий белок 37 г/л, альбумины -42,2%, глобулины: альфа- 1-6,8%, альфа-2 -18,0%, бета- 20,2%, гамма- 12,8%. Холестерин 1§,6ммоль/л

В ан. мочи относит, плотность 1029, белок 9,6 г/л, лейкоцитов 4-5 в поле зрения, эритроцитов- 1-2 в поле зрения, гиалиновые, зер­нистые и восковидные цилиндры в большом количестве. Обнаружены ли­поиды.

Проба Реберга: фильтрация НО мл/мин, реабсорбция 99%

При пункционной биопсии выявлен липоидный нефроз.

Ваш диагноз? Принципы лечения и возможный прогноз

Задача № 2

Больной Д., 39 лет, жалоб не предъявляет. Несколько лет назад во время диспансеризации были выявлены патологические изменения в ан. мочи; при ежегодных повторных обследованиях в ан. мочи пос­тоянно белок от следов до 1,2 г/л, эритроциты до 3-4 в поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры. Относительная плотность мочи в пробе

по Зимницкоми 1009-1025. В ан. мочи при поступлений-белок 0,066г/л эритроциты 0-2-3 в поле зрения

В специализированном нефрологическом стационаре сделана пункцион-

нал биопсия почки, выявлены мезангиопролиферативные изменения.

Ваш дианноз и лечебная тактика.

28 Задача № 3

Бо льная П., 40 лет, в 35 летнем возрасте перенесла острый ГН, после чего в ан. мочи постоянно находили белок и микрогематурию, оставались отеки на лице, появились и постепенно нарастали отеки на ногах. Дважды после перенесенного "гриппа"резко увеличивались отеки и "ухудшался" ан. мочи. За последний год стали беспокоить головные боли, выявлено повышение артериального давления.

При обследовании состояние средней тяжести. Бледна. Лицо одут­ловато, отеки на ногах, передней брюшной стенке, асцит. Ч.Д. 20 в I мин., в легких перкуторно легочный звук, дыхание жествое. Гра­ницы сердца правая и верхняя в пределах нормы, левая на I см влево от средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент П тона на аорта. ДЦ I80/II5 мм рт. ст. Живот мягкий, печень на 3 см ниже реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный.

Относительная плотность мочи в пробе по Зимницкому I0I0-I0I8, в ан. мочи белок 3,6 г/л, лейкоцитов 2-3 в поле зр., эритроцитов 40-50 в поле зрения (измененные), гиалиновые и зернистые цилиндры 4-6 в поле зрения.

Мочевина крови 6,2 ммоль/л, креатинин 161 мкмоль/л, в пробе

Реберга клубочковая фильтрация 65 мл/мин, реабсорбция 88%

В ан. крови Нв 116 г/л, эритр. 3,0x10 /л, ретикулоциты 6%о,