Дані об’єктивного обстеження

МОЗ України

ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Кафедра нейрохірургії та офтальмології

Методичні рекомендації по курації

Хворих

(схема навчальної історії хвороби з офтальмології)

 

 

М. Івано-Франківськ

ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Кафедра нейрохірургії та офтальмології

 

Завідуюча курсом: к.м.н., доцент Вершиніна М.Д.

 

Викладач групи: доцент Капечук В.В.

доцент Панько О.М.

доцент Мойсеєнко Н.М.

доцент Вадюк Р.Л

асистент Николюк А.М.

асистент Лесюк Б.Б.

асистент Крицун Н.Ю.

асистент Кощинець О.Б.

асистент Стоцька Л.М.

Оцінка за написання історії____________________
Оцінка за захист історії хвороби________________

Історія хвороби

Куратор___________________________

студент__________курсу________групи__________________________________________________факультету

Курація проведена „ _____” ________________20______ р.

 

 

Паспортна частина

PARS OFFICIALIS.

1. Прізвище, ім’я, по-батькові: _____________

2. Вік: повних років, _____________ р.н. 3. Стать: ___________________ 4. Група крові та резус-фактор: _________________ 5. Алергологічний анамнез__________________________________________ 6.Домашня адреса ________________________
____________________________________________ 7. Місце роботи, навчання: ____________________________________

_________________________________________ 8. Посада:____________________________________________________

9. Ким направлений_____________________________________________ 10. Дата госпіталізації: _____________________

11. Дiагноз установи, що направила: _________

12. Діагноз при госпіталізації:______________ 13.Діагноз клінічний: основне захворювання: __________________________________________________________________

____________________________________

супутнє захворювання: __________________

Скарги хворого

QUERELLAE AEGROTAE.

Скарги хворого на даний час (при відсутності, скарги на момент поступлення в клініку). Слід перерахувати всі основні та другорядні скарги і дати їх детальну характеристику.

 

Анамнез хвороби

ANAMNESIS MORBI.

Коли і при яких обставинах почалася хвороба (з якого часу вважає себе хворим). Як почалася хвороба (гостро чи поступово). Вияснити причини хвороби, з чим сам хворий пов’язує своє захворювання. З чого почалась хвороба (з яких симптомів) і як вона розвивалась до поступлення в стаціонар. Коли хворий вперше звернувся за медичною допомогою, яке лікування приймає, яка його ефективність.

 

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

ANAMNESIS VITAE.

Де і в якій сім’ї народився, в яких побутових умова проходило дитинство і юність. Перенесені захворювання, травми, поранення, операції. Яку освіту здобув. Чи був на військовій службі (якщо не був, то з якої причини).

Професійний анамнез: коли почав працювати, характер і умови роботи, чи не було професійних шкідливостей (отруйні речовини, гази, пил, сирість, протяги і т.і).

Якщо хворий на пенсії, вказати рік і причину виходу: (вік, хвороба).

Житлово-побутові умови, умови харчування, та відпочинку.

Сімейне становище (здоров’я членів сім’ї). Спадковий анамнез, чи сам пацієнт не хворіє туберкульозом, венеричними захворюваннями, цукровим діабетом, чи не хворів вірусним гепатитом.

Алергологічний анамнез: непереносимість ліків, харчових продуктів, вакцин, запахів.

Шкідливі звички: куріння (з якого віку, яку кількість сигарет викурюю). Вживання алкоголю, наркотичних речовин, зловживання кавою.

Дані об’єктивного обстеження

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS.

Загальний стан хворого на момент обстеження: легкий, середньої важкості, важкий.

Свідомість: ясна, потьмарена, без свідомості, в коматозному стані.

Положеня в ліжку: активне, пасивне, чи вимушене. Вираз обличчя: (звичайний, збуджений, байдужий,

Будова тіла: правильна, неправильна, нормостенічна, гіперстенічна, астенічна. Маса тіла в кг. Ріст в см. Температура тіла: _____ градусів С◦.

 

ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ЗА СИСТЕМАМИ:

Шкірні покрови: колір, тургор шкіри, температура шкіри на дотик, вологість, наявність висипань, лущення, пігментації, наявність рубців, варикозного розширення вен, підшкірних крововиливів.

Волосяний покрив: його стан, надмірне оволодіння або облисіння. Нігті: форма нігтів, еластичність, колір.

Слизові оболонки рота: колір, вологість, наявність висипу. Стан ясен: колір, кровоточивість.

Язик: колір, вологість, наявність налету, тріщин та виразок.

Зів: колір, розмір, наліт. Запах з рота:. Наявність каріозних зубів.

Стан підшкірної жирової клітковини: ступінь розвитку, товщина шкірної складки, розміщення симетричне чи ні, ознаки набряків.

Периферичні лімфовузли: їх форма, розміри, консистенція, рухомість, болючість.

Стан м’язевої системи: розвиток м’язів, їх тонус, болючість при пальпації.

Кістковий скелет: розвиток симетричність, деформації хребта, грудної клітки та кінцівок, болючість.

Суглоби: зміна конфігурації, болючість, об’єм рухів в суглобах.

Дихальна система: Стан носового дихання, прохідність носових ходів.

Огляд грудної клітки: форма грудної клітки, симетричність. Тип дихання, його ритмічність, частота дихальних рухів за хвилину.

Пальпація, перкусія, аускультація: болючість, характер перкуторного звуку, характер дихальних шумів.

Серцево-судинна система:

Огляд ділянки серця та великих судин: наявність ціанозу, розширення підшкірних вен, патологічної пульсації артерій.

Пальпація: визначенні пульсу на променевих артеріях, його характеристика, частота серцевих скорочень _____ ударів за хвилину. Аускультація: ритм серцевої діяльності, характеристика тонів серця. Артеріальний кров’яний тиск: ______мм рт. ст.

Шлунково-кишковий тракт:

Огляд живота: форма живота, розміри, симетричність, участь в акті дихання. Пальпація: наявність болючості, напруження, вип’ячувань. Перкусія: наявність вільної рідини в черевній порожнині, розміри печінки. Аускультація: характеристика перистальтичних рухів.

Сечовидільна система: болючість при пальпації, симптом Пастернацького з обох боків.

Нервова системи: ознаки патологічних змін, наявність патологічних симптомів, відчуття оніміння, „повзання мурашок” болючості по ходу нервових волокон.

Ендокринна система: щитовидна залоза її розміри, консистенція, наявність судом, надмірного ожиріння, підвищення або зниження м’язового тонусу, трофічних змін нігтів та крихкості зубів, надмірного облисіння, надмірної пігментації чи ж депігментації шкіри. Наявність очних симптомів (екзофталььм).

Ф ізіологічні відправлення: порушення, болючість, характеристика стільця, сечопуску.

 

Локальний стан

STATUS OPHTHALMICUS.

Візометрія (гострота зору)	Vis OD=____ при потребі з корекцією с.с. ________	Vis OS=____ при потребі з корекцією с.с. ________
Анатомічні утвори	Oculus dexter (OD).	Oculus sinister (OS).
Орбіта	Форма орбіти (правильна, округла, неправильна); наявність деформацій. Кісткові краї гладкі, шороховаті, рівні, не рівні; при пальпації болючі, не болючі; якого кольору шкірні покриви навколо орбіти, їхня еластичність.	Форма орбіти (правильна, округла, неправильна); наявність деформацій. Кісткові краї гладкі, шороховаті, рівні, не рівні; при пальпації болючі, не болючі; якого кольору шкірні покриви навколо орбіти, їхня еластичність.
Повіки	Форма, їхнє положення, рухомість, повністю чи неповністю закривають очне яблуко. Колір шкіри повік Наявність гіперемії, набряку. Краї повік ріст вій. Ширина інтрамаргінального проміжку. Стан видимих проток мейбомієвих залоз. Хрящева частина повік її стан, М’язовий апарат, його функціональна здатність. Наявність блефароспазму, виворіту, завороту повік..	Форма, їхнє положення, рухомість, повністю чи неповністю закривають очне яблуко. Колір шкіри повік Наявність гіперемії, набряку. Краї повік ріст вій. Ширина інтрамаргінального проміжку. Стан видимих проток мейбомієвих залоз. Хрящева частина повік її стан, М’язовий апарат, його функціональна здатність. Наявність блефароспазму, виворіту, завороту повік.
Очна щілина	Форма, довжина, ширина (в мм).	Форма, довжина, ширина (в мм).
Слізні органи	Слізна залоза при пальпації: збільшена, не збільшена, болюча, не болюча, стан шкіри над нею. Слізні точки виражені, не виражені, їхнє положення у відношенні до слізного озерця. Слізні канальні змінені чи не змінені, їхня прохідність (носослізні проби). Область слізного мішка: колір шкіри над нею, наявність випинання, болючості при пальпації; характер виділень із слізних точок при натискуванні на неї.. Наявність сльозотечі, сухоті очей.	Слізна залоза при пальпації: збільшена, не збільшена, болюча, не болюча, стан шкіри над нею. Слізні точки виражені, не виражені, їхнє положення у відношенні до слізного озерця. Слізні канальні змінені чи не змінені, їхня прохідність (носослізні проби). Область слізного мішка: колір шкіри над нею, наявність випинання, болючості при пальпації; характер виділень із слізних точок при натискуванні на неї.. Наявність сльозотечі, сухості очей.
Кон’юнктива	Повік та очного яблука – характеристика кольору, гладкості, блискучості, вологості; При наявності – охарактеризувати тип ін’єкції, характер виділень із кон’юнктивального мішка, симблефану.	Повік та очного яблука – характеристика кольору, гладкості, блискучості, вологості; При наявності – охарактеризувати тип ін’єкції, характер виділень із кон’юнктивального мішка, симблефану.
Очне яблуко М’язевий апарат	Величина, форма, положення в орбіті. Рухи вгору, вниз, вправо, вліво виконуються в повному об’ємі чи ні, при наявності порушення, дати його характеристику. Наявність ністагму, його вид, характеристика.	Величина, форма, положення в орбіті. Рухи вгору, вниз, вправо, вліво виконуються в повному об’ємі чи ні, при наявності порушення, дати його характеристику. Наявність ністагму, його вид, характеристика.
Склера	Колір, характеристика поверхні (гладка, блискуча, волога, чи ні), стан поверхневих судин (їх діаметр, звивистість, кровонаповнення, наявність патологічних судинних симптомів).	Колір, характеристика поверхні (гладка, блискуча, волога, чи ні), стан поверхневих судин (їх діаметр, звивистість, кровонаповнення, наявність патологічних судинних симптомів).
Лімб	Колір, чіткість меж, ширина в мм, наявність патологічних змін.	Колір, чіткість меж, ширина в мм, наявність патологічних змін.
Рогівка	Величина, форма, характеристика поверхні (її гладкість, прозорість, вологість, блискучість, дзеркальність,); При виявленні патологічних змін – дати їхню характеристику (наявність шороховатості, ерозій, виразок, помутнінь рогівки, преципітатів, їхні розміри, глибина поширення, колір, ознаки того, що процес є свіжим чи застарілим). Чутливість рогівки, у порівнянні з лівим оком, нормальна, підвищена чи знижена чи відсутня. Метод Пржебильської, Самолова (зобразити обидва методи схематично)	Величина, форма, характеристика поверхні (її гладкість, прозорість, вологість, блискучість, дзеркальність,); При виявленні патологічних змін – дати їхню характеристику (наявність шороховатості, ерозій, виразок, помутнінь рогівки, преципітатів, їхні розміри, глибина поширення, колір, ознаки того, що процес є свіжим чи застарілим).. Чутливість рогівки, у порівнянні з правим оком, нормальна, підвищена, знижена чи відсутня. Метод Пржебильської, Самолова (зобразити обидва методи схематично)
Передня камера	Глибина (глибока, мілка, середньої глибини), рівномірна чи ні, прозорість, характеристика вологи передньої камери (прозорість, наявність опалесценції, волокон фібрину, пігменту, гіпопіону, гіфеми).	Глибина (глибока, мілка, середньої глибини рівномірна чи ні), прозорість, характеристика вологи передньої камери (прозорість, наявність опалесценції, волокон фібрину, пігменту, гіпопіону, гіфеми).
Райдужна оболонка	Форма, колір, малюнок крипт і складок, характеристика пігментного шару зіничного краю; наявність сінехій, набряку райдужки, новоутворених судин, ексфоліацій, іридоденезу.	Форма, колір, малюнок крипт і складок, характеристика пігментного шару зіничного краю; наявність сінехій, набряку райдужки, новоутворених судин, ексфоліацій, іридоденезу.
Зіниця	Розмір, форма, розміщення, характеристика прямої та співдружньої реакції зіниці на світло, а також реакції на конвергенцію; реакція зіниці на медикаментозний вплив.	Розмір, форма, розміщення, характеристика прямої та співдружньої реакції зіниці на світло, а також реакції на конвергенцію; реакція зіниці на медикаментозний вплив.
Ціліарне тіло	Зона його проекції при пальпації, болюча чи не болюча.	Зона проекції його при пальпації, болюча чи не болюча.
Кришталик	Наявність чи відсутність кришталика, його розміщення та прозорість (при порушенні прозорості – дати характеристику помутнінь: колір, розміщення, інтенсивність, стадійність).	Наявність кришталика, його розміщення та прозорість (при порушенні прозорості – дати характеристику помутнінь: колір, розміщення, інтенсивність, стадійність).
Рефлекс з очного дна	Колір світіння, наявність помутнінь	Колір світіння, наявність помутнінь
Скловидне тіло	Його прозорість, наявність помутнінь, дистрофічних змін, їхня характеристика, (симптом “золотого та срібного дощу”, наявність гемофтальму, ендофтальміту)	Його прозорість, наявність помутнінь, дистрофічних змін, їхня характеристика, (симптом “золотого та срібного дощу”, наявність гемофтальму, ендофтальміту)
Очне дно	Диск зорового нерва: його колір, чіткість меж: фізіологічна екскавація, її розміщення, розміри, колір, глибина; калібр, хід та співвідношення між артеріальними та венозними судинами сітківки;характеристика ділянки жовтої плями: рефлекс, форма; стан периферії очного дна. При наявності патологічних змін, вогнищ, крововиливів, дати їх детальну характеристику: розміри, форма, колір, розміщення на очному дні.	Диск зорового нерва: його колір, чіткість меж: фізіологічна екскавація, її розміщення, розміри, колір, глибина; калібр, хід та співвідношення між артеріальними та венозними судинами сітківки;характеристика ділянки жовтої плями: рефлекс, форма; стан периферії очного дна. При наявності патологічних змін, вогнищ, крововиливів, дати їх детальну характеристику: розміри, форма, колір, розміщення на очному дні.
Рефракція	Еметропія, гіперметропія, міопія, астигматизм (необхідно вказати необхідне)	Еметропія, гіперметропія, міопія, астигматизм (необхідно вказати необхідне)
Акомодація	Збережена чи порушена	Збережена чи порушена
Внутрішньо- очний тиск	Необхідно вказати виміряну (за допомогою тонометра Маклакова) величину ВОТ в мм. рт. ст., або пальпаторне вимірювання ВОТ відповідно до його рівня (Tn, T+1, T+2, T+3, або T-1,T-2,T-3).	Необхідно вказати виміряну (за допомогою тонометра Маклакова) величину ВОТ в мм. рт. ст., або пальпаторне вимірювання ВОТ відповідно до його рівня (Tn, T+1, T+2, T+3, або T-1,T-2,T-3).
Кольоросприй-няття	Порушене чи не порушене (при порушенні вказати вид порушення)	Порушене чи не порушене (при порушенні вказати вид порушення)
Темнова адаптація	Порушена чи не порушена	Порушена чи не порушена
Бінокулярний зір	Збережений чи відсутній	Збережений чи відсутній

Попередній діагноз

DIAGNOSIS PRAELIMINARIS.

Обґрунтувати детально на основі скарг, анамнезу, даних об’єктивного обстеження.

План обстеження

PLANUM EXAMINARE

Необхідно вказати план обстеження даного хворого