1. Вказати на поверхні грудної клітки анатомічні орієнтири по передній, задній та бокових поверхнях.
2. Продемонструвати методику опитування хворого.
3. Провести огляд грудної клітки і визначити симптоми.
4. Дослідити голосове тремтіння, вказати його зміни.
5. Означити точки для аускультації легень.
Зміст теми заняття.
Аускультація легень - основний метод дослідження органів дихання. Впроваджена в клінічну практику Реке Лаенеком в 1819 р. Він описав везикулярне і бронхіальне дихання, сухі і вологі хрипи, крепітацію, шум тертя плеври. У лікарській практиці застосовується методика аускультації легень за допомогою стетоскопа, фонендоскопа, так і безпосередня аускультація вухом дослідника (особливо у маленьких дітей).
Правила аускультації легень:
1. стетоскоп ставлять в строго симетричних точках правої та лівої половини грудної клітки;
2. вислуховування починають спереду в надключичній і підключичній ділянках, поступово зменшуючи донизу, потім вислуховують легені ззаду в над-між-і підлопаткових ділянках, в пахвових ділянках;
3. при вислуховуванні основних дихальних шумів, хворий повинен дихати спокійно і рівно через ніс при закритому роті;
4. положення хворого може бути будь-яким, однак більш зручним треба вважати стояче, або сидяче зі схрещеними руками на грудях;
При аускультації легень спочатку порівнюють дихальні шуми в різні фази дихання, оцінюють їх характер, тривалість, силу (звучність). За своїм характером дихальні шуми можуть бути розділені на два типи: везикулярне і бронхіальне дихання.
ВЕЗИКУЛЯРНЕ ДИХАННЯ - це м’який, дуючий, начебто присмоктуючий звук, який нагадує "ф". На початку вдиху він слабкий, погано вислуховується, потім швидко посилюється, а з початком видиху різко послаблюється і вислуховується тільки в першій третині видиху. Відносно походження везикулярного дихання до цього часу немає єдиної думки. Існує така точка зору, що це ларингіальний шум, видозмінений при його розповсюдженні по бронхіальному дереву. Згідно іншої теорії, везикулярний дихальний шум є самостійним шумом, який утворюється в легеневій паренхимі у зв’язку з проникненням повітря в легеневі альвеоли що, викликає напругу стінок альвеол.
БРОНХІАЛЬНЕ ДИХАННЯ - це дихальний шум, який нагадує звук "х" причому видих голосніший, грубіший і довший, чим вдих. Утворюється цей шум в горлянці при проходженні повітря через голосову щілину. Так як при видиху голосова щілина більш звужена, ніж при вдиху, то звук, який утворюється при цьому, сильніший, грубіший довший. Це так званий ларингеальний, трахеальний або бронхіальний шум. Фізіологічне бронхіальне дихання вислуховується над горлянкою (ларингеальне), трахеєю (трахеальне) і над ділянкою основ них бронхів (власне бронхіальне) - спереду на рукоятці грудини ззаду в верхній частині міжлопаткового проміжку, особливо н рівні ІІІ-ІУ грудних хребців. Бронхіальне дихання, яке вислуховується за межами вказаних ділянок, являється патологічним. Вон виникає в тих випадках, коли в легенях мають місце достатньої величини ділянки ущільнення, або порожнини, які з'єднуються з бронхом. Іншими словами, для виникнення бронхіального дихання на не великій ділянці необхідно покращення проведення ларингеального шуму або його посилення (завдяки резонансу порожнин).
Для того, щоб бронхіальне дихання чітко вислуховувалось, необхідні ще дві умови: 1) відома величина вогнища інфільтрації або порожнини (не менше 2-3 см в диаметрі при поверхневому їх розташуванні), 2) прохідність основних бронхів в ураженій ділянці (відсутність вдавлення їх, чи закупорки).
Бронхіальне дихання різноманітного походження в типових випадках можна розрізняти по властивостям звука. Так, бронхіальне дихання при ущільненій легені відрізняється своєю інтенсивністю (голосне) і висотою. При здавленій легені, воно характеризується незначною інтенсивністю (тихе) і доноситься як би здалеку. Бронхіальне дихання, зв’язане з утворенними порожнинами, набуває часто особливого характеру, чи тембру (амфоричне або металічне бронхіальне дихання).
Іноді над правою верхівкою вислуховується дихання, яке являє собою щось середнє між везикулярним і бронхіальним диханням, як би суміш їх. Це так зване змішане або бронховезикулярне дихання.
ОСОБЛИВІ ФОРМИ ВЕЗИКУЛЯРНОГО ДИХАННЯ
До них відносять так зване пуерильне і сакадоване дихання, Пуерильне - це різко виражене везикулярне дихання з чітким видихом у дітей. Воно зберігається у них до 12-14 років і пояснюється, помимо наявності у них тонкої і еластичної грудної клітки, ще й відносним звуженням просвіту бронхів. Сакадоване або переривчасте -це везикулярне дихання, яке проявляється рядом окремих коротких вдихів, які, в свою чергу, перериваються такими ж короткими паузами. Причина такого дихання полягає в нерівномірному скороченні дихальних м'язів (м'язевому дрижанні, втома, захворювання м'язів). Якщо сакадоване дихання вислуховується на обмеженій ділянці, то воно вказує на звуження дрібних бронхів в цій ділянці легені.
ВАРІАНТИ ЗМІН ВЕЗИКУЛЯРНОГО ДИХАННЯ
1. Підсилення: а) фізіологічне
б) патологічне
2. Ослаблення а) фізіологічне
б) патологічне
3. Подовження фази видиху
Фізіологічна зміна дихання в сторону підсилення відбувається з обох сторін грудної клітки і спостерігається у людей з тонкою грудною кліткою. Патологічні зміни відбуваються або одночасно в обидвох легенях, або в одній (можливо на обмеженій ділянці).
Вказані зміни везикулярного дихання знаходяться в залежності від наступних моментів: 1) підсилення чи послаблення рухів і вентиляційної функції легень; 2) просвіту дихальних шляхів, особливо дрібних бронхів; 3) кількість альвеол, які приймають участь в диханні і якості їх стінок; 4) наявності перешкод для проведення дихальних шумів через грудну стінку.
При бронхітах нерідко вислуховується так зване жорстке дихання, обумовлене набуханням слизової оболонки бронхів.
БРОНХОФОНІЯ - метод вислуховування проведення голосу на грудну клітку. Цей еквівалент методи визначення голосового тремтіння, поскільки змінюється паралельно йому і має таке ж саме значення. Хворий вимовляє шепотом слова, до складу яких входить буква "р", наприклад, "тридцять три". В фізіологічних умовах цей звук вислуховується досить слабо І однаково з обидвох сторін. Підсилення проведення голосу свідчить про наявність ущільнення легеневої тканини.
Перевага методи вислуховування шепоту полягає в тому, що вона є достатньо чутлива, щадить хворого і може бути використана у ослаблених людей з тихим голосом.
Матеріали для самоконтролю:
А. Завдання для самоконтролю:
1. Намалювати схему будови правої та лівої легені.
2. Вказати порядок проведення аускультації на різних поверхнях легень.
3. Вказати алгоритм аускультації та дати інтерпретацію зміни основних дихальних шумів.
Б. Тестові питання для самоконтролю.
