Рак шейки матки (классификация, клиника, диагностика).
Классификация
1 По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный.
2. По гистологии: плоскоклеточный рак, аденокарцинома.
3. По распространенности TNM.
Клиническая классификация (FIGO, 1971) используется до операции или у неоперабельных больных:
Стадия 0 - рак in situ.
Стадия I - опухоль ограничена телом матки.
Стадия II - опухоль распространяется на шейку матки, не выходя за пределы матки.
Стадия III - опухоль распространяется в пределах малого таза.
Стадия IV - опухоль прорастает соседние органы или распространяется за пределы малого таза.
IVA - опухоль врастает в мочевой пузырь или прямую кишку.
IVВ - отдаленные метастазы.
Интраоперационные данные и гистологическое исследование позволяют выделить морфологические стадии рака тела матки (FIGO, 1988):
Стадия IA - опухоль в пределах эндометрия.
Стадия IB - инвазия в миометрий не более чем на 1/2 его толщины.
Стадия IC - инвазия в миометрий более чем на 1/2 его толщины.
Стадия IIA - распространение на железы шейки матки.
Стадия IIВ - распространение на строму шейки матки.
Стадия IIIA - прорастание опухолью серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники, опухолевые клетки в смывах из брюшной полости.
Стадия ШВ - распространение на влагалище.
Стадия ШС - метастазы в тазовые или поясничные лимфатические узлы.
Стадия IVA - прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки.
Стадия IVB - отдаленные метастазы и в паховые лимфатические узлы.
Опираясь на данную классификацию и результаты гистологического исследования, у больных после операции планируют последующие этапы лечения.
Гистологически рак эндометрия чаще всего представлен:
■ аденокарциномой (папиллярной, секреторной, с плоскоклеточной метаплазией);
■ муцинозным раком;
■ папиллярным серозным раком;
■ светлоклеточным раком;
■ плоскоклеточным раком;
■ недифференцированным раком.
В зависимости от выраженности тканевого и клеточного атипизма выделяют 3 степени дифференцировки рака тела матки (FIGO,
1989):
■ высокодифференцированный рак (G1);
■ умеренно дифференцированный рак (G2);
■ низкодифференцированный рак (G3).
4 Рабочая классификация: 0 стадия - внутриэпителиальный рак, который не доходит до базальных слоев многослойного плоского эпителия; 1 стадия - рак локализован в пределах шейки матки; 2 стадия - раковая опухоль за пределами шейки, при параметральном варианте - опухоль не доходит до боковой стенки малого таза, при влагалищном варианте - опухоль инфильтрирует верхнюю треть влагалища, маточный вариант - опухоль прорастает эндометрий; 3 стадия - то же самое, но плюс: при параметральном -опухоль достигает боковой стенки малого таза, при влагалищном варианте - опухоль прорастает ниже верхней трети влагалища, при маточном варианте -опухоль прорастает серозный слой матки. Имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы (параметральные ЛУ, сакральные ЛУ, ЛУ запирательного отверстия; 4 стадия - все тоже, что и при 3 стадии, но плюс: опухоль прорастает в смежные органы или имеются отдаленные метастазы в кости, печень, ЖКТ, головной мозг.
Клиника. Зависит от стадии процесса.
0 стадия. Лимфорея, слизистые выделения или нет никакой симптоматики. Рак шейки можно заподозрить по наличию фоновой патологии, либо при исследовании в зеркалах на слизистой шейки имеются красноватые, гиперимированные участки.
1-2 стадии. Клиника очень скудная. Симптомы раковой интоксикации. Лимфорея, могут появиться ациклические кровотечения и контактные кровотечения. При бимануальном исследовании: шейка увеличена, мягковатой консистенции, при параметральном варианте во 2 стадии определяется плотный, деревянистой плотности инфильтрат, который не достигает боковой стенки малого таза, безболезненный; при влагалищном варианте во 2 стадии верхняя треть влагалища нерастяжима, плотная, деревянистой консистенции; при маточном варианте во 2 стадии матка может быть незначительно увеличена в размерах. При исследовании в зеркалах: при эндофитном росте на шейке имеется картина как при эрозии, при экзофитном росте имеются мелкие папиллярные разрастания, при смешанном росте можно наблюдать и то, и другое. Определяется положительная проба Кробаха - зонд как по маслу свободно проваливается в размягченную шейку.
3-4 стадии. На первый план выходит болевой синдром - ночные, постоянные, грызущие боли Ациклические кровотечения (характерно для экзофитного роста), гнойно-кровянистые выделения с неприятным запахом (для эндофитного роста). При исследовании в зеркалах: при эндофитном росте определяется кратер, при экзофитном - серые, бугристые разрастания по типу цветной капусты во влагалище. При бимануальном исследовании: матка увеличена в размерах, неподвижна, определяется единый опухолевый конгломерат, влагалище плотное, деревянистое, малый таз выполнен плотным деревянистым конгломератом опухоли, все образования безболезненны. При 4 стадии редко могут быть свищи прямой кишки и мочевого пузыря
Диагностика. Биопсия с шейки матки с гистологическим исследованием биоптата. Мазок отпечаток. Важно определить стадию процесса: кольпоскопия, УЗИ малого таза, лапароскопия, лимфография, радиоизотопное исследование. Выявление метастазов - обследование ЖКТ, костной системы по показаниям, электроэнцефалография, обязательно проводят цисто- и ректоскопию.
Диагностика. Биопсия с шейки матки с гистологическим исследованием биоптата. Мазок отпечаток. Важно определить стадию процесса: кольпоскопия, УЗИ малого таза, лапароскопия, лимфография, радиоизотопное исследование. Выявление метастазов - обследование ЖКТ, костной системы по показаниям, электроэнцефалография, обязательно проводят цисто- и ректоскопию.
Лечение. Используют следующие методы лечения: оперативное, лучевая терапия (внутриполостная, дистанционная, сочетанная), гормональная терапия показана только при аденокарцинсме и заключается в назначении больших доз гестагенов, 170ПК, депо-Провера, комбинированное лечение.
0 стадия. Молодым показана ампутация шейки с последующей лучевой терапией. Всем остальным - оперативное лечение (операция Вергейма) в объеме экстирпации матки с придатками, резекция верхней трети влагалища, удаление клетчатки малого таза с последующей лучевой терапией.
1 стадия. Все больные идут на радикальное оперативное лечение (операция Вергейма) с последующей лучевой терапией.
2 стадия. Начинается с лучевой или гормональной терапии, в последующем оперативное лечение (операция Вергейма), а затем продолжаем лучевую терапию.
3 стадия. Всех больных берем на лучевую и химиотерапию и только после этого решаем вопрос об операбельности.
4 стадия. Только симптоматическое лечение. При развитии кровотечения проводим тугое тампонирование с крепким раствором перманганата калия, эфиром, адреналином. Менять тампон не раньше 6 часов после остановки кровотечения или по мере промокания тампона, если кровотечение не установлено. Если кровотечение невозможно остановить, а слизистая мочевого пузыря и прямой кишки не изменена, по данным скопии, то можно провести 2-3 укладки с радиоактивным кобальтом, который оказывает очень хороший коагулирующий эффект
