Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. Длительность второго периода у первородящих примерно около часа, у повторнородящих он короче в 2 раза. В этом периоде появляются потуги. В некоторых случаях этот период у первородящих по ряду причин может удлиняться до 2 часов и более. При физиологическом течении родов в периоде изгнания головка находится на тазовом дне со стреловидным швом в прямом размере, малым родничком спереди (при переднем виде) или сзади (при заднем виде).
В этом периоде:
- постоянно фиксируют жалобы роженицы, оценивают ее общее состояние, измеряют АД, частоту пульса;
- после каждой потуги выслушивают сердцебиение плода, его частоту, ритм и звучность тонов;
- оценивают активность схваток и потуг, регулируют потуги.
Продвижение головки по родовому каналу определяют с помощью приема Пискачека - Гентера, а с момента врезывания предлежащей части - визуально.Прием Пискачека - Гентера выполняют следующим образом: врач двумя пальцами правой руки пытается через половую губу достигнуть предлежащей части. Головка, расположенная большим сегментом, достигается с трудом, а расположенная на тазовом дне - легко и при этом анальное отверстие зияет.Роженице разрешают тужиться, при положении головки плода на тазовом дне, до этого момента ей предлагают сдерживать потугу и глубоко дышать.
Освобождение плечевого пояса и рождение туловища происходит сразу же после рождения головки. Предварительно женщина должна потужиться, в результате головка повернется личиком к правому (при первой позиции) или левому (при второй позиции) бедру матери. При прохождении плечиков вульварное кольцо растягивается так же сильно, как и при рождении головки, в связи с чем тоже требуется тщательная защита промежности. При неумелом выведении плечиков может произойти разрыв промежности. Обычно плечики рождаются самостоятельно (вначале переднее, затем после фиксации его у лонной дуги заднее). При возникновении затруднений предлагается следующий прием. После прорезывания переднего плечика его прижимают плотно к лонной дуге, а промежность осторожно низводят через заднее плечико.
В особых случаях применяются и другие приемы. Когда личико обращено еще кзади, его поворачивают к соответствующему бедру матери (при первой позиции к правому, при второй - к левому). Затем осторожно захватывают головку в области ушей и прижимают в направлении промежности до тех пор, пока под симфизом не покажется переднее плечико. При этом должны быть исключены тянущие движения и захват головки в других местах во избежание серьезных осложнений.
Иногда приходится плечико подтягивать под лонную дугу с помощью указательного пальца, проведенного со стороны спинки плода (рука акушерки правая или левая располагается соответственно к личику).
После рождения плечиков руками обхватывается грудная клетка плода и туловище направляется кверху, рождаясь уже без затруднений.
Важно помнить, что при неумелом оказании помощи по защите промежности можно травмировать рождающегося ребенка. Поэтому пособие должно быть бережным, направленным на защиту как промежности, так и плода. Во многих случаях, несмотря на проведение такого пособия происходит разрыв промежности (от 1-й до 3-й степени). Поскольку резаная рана заживает лучше, чем рваная, в случаях угрозы разрыва промежности производится ее рассечение. После разреза продолжается пособие по защите промежности.
В ряде стран приняты и другие положения женщины в периоде изгнания (вертикальное на корточках, в положении на боку и т. д.). В таких ситуациях затрудняется оказание пособия по защите промежности и часто наблюдаются ее глубокие повреждения.
Продолжается период изгнания у первородящих женщин 30 - 60 мин, у повторнородящих - 20 - 30 мин
Прием родов
Задача акушерки, принимающей роды, состоит в сдерживании быстро рождающейся головки. Постепенное продвижение головки предупреждает ее разгибание, что позволяет головке прорезаться наименьшим размером и предотвратить разрыв промежности.При приеме родов врач и акушерка следят за состоянием промежности роженицы и при наличии показаний выполняют перинеотомию, показаниями к которой являются:
-угрожающий разрыв промежности - «высокая» промежность (расстояние между анусом и задней спайкой влагалища более 7 см); - укорочение периода изгнания у рожениц с экстрагенитальной патологией и осложненным течением беременности (компенсированный порок сердца, высокой степени миопия, гестоз и др.); - гипоксия плода -преждевременные роды (с целью уменьшения родового травматизма).
