Нейролептики: уровни применяемых доз

ВОПРОС 1

Кататонический синдром

Все двигательные феномены лишены смысла и не связаны с психологическими переживаниями. Характерно тоническое напряжение мускулатуры.

В психиатрической литературе зачастую раздельно описываются состояния кататонического ступора и кататонического возбуждения, однако в действительности заторможенность и внезапные импульсивные действия могут столь тесно переплетаться между собой, что, вероятно, правильнее говорить о едином кататоническом синдроме, включающем 3 группы симптомов — гипокинезии, гиперкинезии и паракинезии.

Гипокинезии представлены явлениями ступора. Обращают на себя внимание сложные, неестественные, подчас неудобные позы больных. Чаще других наблюдается утробная поза, симптом воздушной подушки, симптом капюшона. Больные поддерживают неудобное положение тела, не чувствуя утомления. Этому способствует резкое тоническое сокращение мышц. Их тонус позволяет пациентам иногда некоторое время удерживать любую позу, которую придает им врач. Это явление называется каталепсией, или восковой гибкостью. Часто наблюдается негативизм, который разделяют на пассивный, выражающийся отказом выполнять предписания, и активный. Нередко ступору сопутствует растормаживание древних рефлексов — хватательного, сосательного. Лицо пациента гипомимично, обычно контакт с ним резко затруднен, часто полностью отсутствует речь (мутизм).

Гиперкинезия при кататоническом синдроме выражается в приступах возбуждения. Характерно совершение бессмысленных, хаотичных, нецеленаправленных движений.

Примером речевых стереотипии служат вербигерации, проявляющиеся ритмическим повторением однообразных слов и бессмысленных звукосочетаний. Характерно совершение импульсивных действий: больные могут внезапно вскакивать с постели, нападать на окружающих, совершать непонятные пробежки.

Парактезии проявляются странными, неестественными движениями, например вычурной, манерной мимикой и пантомимикой. При кататонии описан ряд эхо-симптомов — эхолалия (повторение слов собеседника), эхопраксия (повторение чужих движений), эхомимия (копирование мимики окружающих).

Принято выделять люцидную кататонию, протекающую на фоне ясного сознания, и онейроидную кататонию, сопровождающуюся помрачением сознания и частичной амнезией. При внешней схожести набора симптомов эти 2 состояния значительно различаются по течению. Онейроидная кататония — острый психоз с динамичным развитием и благоприятным исходом. Люцидная кататония, напротив, служит признаком безремиссионно протекающих злокачественных вариантов шизофрении.

ВОПРОС 2

Задержка психического развития. Это понятие рассматривается как не вполне определенное - под данным диагнозом могут быть объединены расстройства разной природы. Отставание от сверстников может быть обусловлено отсутствием соответствующего воспитания и обучения (например, дети-маугли), тяжелыми соматическими заболеваниями, особой обстановкой в семье, конституциональными особенностями ребенка («минимальная мозговая дисфункция).

Отличительные признаки задержки умственного развития от олигофрении:

1) Обычно, известна причина (см. выше);

2) Связана с «выпадением» органов чувств;

3) Характерна селективность («исчезает» блок информации), а при олигофрении - тотальность.

4) Поддается коррекции при соответствующем обучении;

5) Наблюдается компенсаторное развитие других функций;

6) Развито абстрактное мышление.

ВОПРОС 3

ПТСР — после тяжелейшего психического стресса, например войны, пребывания в концентрационном лагере, жестоких избиений, изнасилования или автомобильной катастрофы. Течение ПТСР проявляется повторяющимся и навязчивым воспроизведением в сознании психотравмирующего события. При этом испытываемый пациентом стресс превышает тот, который он ощущал в момент собственно травмирующего события, и часто является чрезвычайно интенсивным переживанием, вызывающим мысли о суициде с целью прекратить приступ. Также характерны повторяющиеся кошмарные сны и флешбеки.

При этом пациент усиленно избегает мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой, а также действий, мест или людей, которые инициируют эти воспоминания. Характерна психогенная амнезия, пациент не способен воспроизвести в памяти психотравмирующее событие в подробностях. Имеет место также постоянная бдительность и состояние постоянного ожидания угрозы.

Лечение: длительное лечение антидепрессантами (флуокситин (прозак), сертралин, пароксетин), транквилизаторы, психотерапия, социотерапия.

ВОПРОС 4

Основным свойством антипсихотиков является способность эффективно влиять на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации и псевдогаллюцинации, иллюзии, нарушения мышления).

Механизм действия

Снижают передачу нервных импульсов в тех системах мозга, где передатчиком нервных импульсов является дофамин.

Группа типичных антипсихотиков воздействует в основном на дофаминовые рецепторы и блокирует D2-рецепторов.

Атипичные антипсихотики отличаются более низкой степенью сродства к D₂-рецепторам, они так же блокируют серотониновые 5НТ2 рецепторы; Они не вызывают экстрапирамидных нарушений, имеют значительно лучшую переносимость.

Классификация

К группе атипичных антипсихотиков относятся клозапин,оланзапин, рисперидон. Среди типичных антипсихотиков выделяют:

Седативные (непосредственно после приема оказывающие затормаживающий эффект): хлорпромазин, хлорпротиксен, перициазин.
Иницизивные, то есть с мощным глобальным антипсихотическим действием: галоперидол, этапиразин, трифтазин.
Дезингибирующие, то есть обладающие растормаживающим, активирующим действием: сульпирид.

В структуре побочных эффектов нейролептиков весомое место занимают экстрапирамидные осложнения – острая дистония, паркинсонизм. Для предупреждения этих симптомов применяют холинолитики.

К наиболее частым побочным эффектам нейролептиков относится сонливость, которая возможна при приеме любого нейролептика, но особенно часто наблюдается при лечении галоперидолом (коррекция – уменьшение дозы).

Гораздо хуже поддаются коррекции медленно развивающиеся побочные эффекты нейролептиков — увеличение веса, дисфория, депрессия, апатия. На фоне эффективного лечения нейролептиками у больных, как правило, выявляется повышение уровня пролактина в крови.

У части больных на фоне лечения нейролептиками возникают вспышки агрессии. У пожилых больных нейролептики могут вызвать ортостатическую гипотензию. Особая обеспокоенность в связи с применением нейролептиков возникает из-за возможности их отрицательного влияния на когнитивные функции и процесс обучения больных.

Нейролептики: уровни применяемых доз

Препарат	Малые дозы	Средние дозы	Высокие дозы
Преимущественно с седативным действием
Хлорпромазин (аминазин)	50-150	150-500	500-1000


Хлорпротиксен (труксал)	30-60	60-100	100-300



Иницизивные нейролептики

трифтазин	5-15	15-50	50-100
Галоперидол	5-10	10-30	30-100




Дезингибирующие нейролептики
Сульпирид (эглонил)	200-400	400-600	600-2000

Атипичные нейролептики
Клозапин	50-100	100-300	300-600

Рисперидон (рисполепт)	2-4	4-6	6-8
Оланзапин (зипрекса)	5-10	10-15	15-20