Нейролептики: уровни применяемых доз

ВОПРОС 1

 

Кататонический синдром

Все двигательные феномены лишены смысла и не связаны с психологическими переживаниями. Характерно то­ническое напряжение мускулатуры.

В психиатрической литературе зачастую раздельно описы­ваются состояния кататонического ступора и кататонического возбуждения, однако в действительности заторможенность и внезапные импульсивные действия могут столь тесно перепле­таться между собой, что, вероятно, правильнее говорить о едином кататоническом синдроме, включающем 3 группы сим­птомов — гипокинезии, гиперкинезии и паракинезии.

Гипокинезии представлены явлениями ступора. Обращают на себя внимание сложные, неестественные, под­час неудобные позы больных. Чаще других наблюдается ут­робная поза, симптом воздушной подушки, симптом капюшона. Больные поддер­живают неудобное положение тела, не чувствуя утомления. Этому способствует резкое тоническое сокращение мышц. Их тонус позволяет пациентам иногда некоторое время удерживать любую позу, которую придает им врач. Это явление называ­ется каталепсией, или восковой гибкостью. Часто наблюдается негативизм, который разделяют на пассивный, выражающий­ся отказом выполнять предписания, и активный. Нередко ступору сопутствует растор­маживание древних рефлексов — хватательного, сосательного. Лицо пациента гипомимично, обычно контакт с ним резко затруднен, часто полностью отсутствует речь (мутизм).

Гиперкинезия при кататоническом синдроме выражается в приступах возбуждения. Характерно совершение бессмыслен­ных, хаотичных, нецеленаправленных движений.

Примером речевых стереотипии служат вербигерации, про­являющиеся ритмическим повторением однообразных слов и бессмысленных звукосочетаний. Характерно совершение им­пульсивных действий: больные могут внезапно вскакивать с по­стели, нападать на окружающих, совершать непонятные про­бежки.

Парактезии проявляются странными, неестественными дви­жениями, например вычурной, манерной мимикой и пантоми­микой. При кататонии описан ряд эхо-симптомов — эхолалия (повто­рение слов собеседника), эхопраксия (повторение чужих дви­жений), эхомимия (копирование мимики окружающих).

Принято выделять люцидную кататонию, протекающую на фоне ясного сознания, и онейроидную кататонию, сопровож­дающуюся помрачением сознания и частичной амнезией. При внешней схожести набора симптомов эти 2 состояния значи­тельно различаются по течению. Онейроидная кататония — ос­трый психоз с динамичным развитием и благоприятным исхо­дом. Люцидная кататония, напротив, служит признаком без­ремиссионно протекающих злокачественных вариантов шизоф­рении.

 

ВОПРОС 2

Задержка психического развития. Это понятие рассматривается как не вполне определенное - под данным диагнозом могут быть объединены расстройства разной природы. Отставание от сверстников может быть обусловлено отсутствием соответствующего воспитания и обучения (например, дети-маугли), тяжелыми соматическими заболеваниями, особой обстановкой в семье, конституциональными особенностями ребенка («минимальная мозговая дисфункция).

Отличительные признаки задержки умственного развития от олигофрении:

1) Обычно, известна причина (см. выше);

2) Связана с «выпадением» органов чувств;

3) Характерна селективность («исчезает» блок информации), а при олигофрении - тотальность.

4) Поддается коррекции при соответствующем обучении;

5) Наблюдается компенсаторное развитие других функций;

6) Развито абстрактное мышление.

ВОПРОС 3

ПТСР — после тяжелейшего психического стресса, например войны, пребывания в концентрационном лагере, жестоких избиений, изнасилования или автомобильной катастрофы. Течение ПТСР проявляется повторяющимся и навязчивым воспроизведением в сознании психотравмирующего события. При этом испытываемый пациентом стресс превышает тот, который он ощущал в момент собственно травмирующего события, и часто является чрезвычайно интенсивным переживанием, вызывающим мысли о суициде с целью прекратить приступ. Также характерны повторяющиеся кошмарные сны и флешбеки.

При этом пациент усиленно избегает мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой, а также действий, мест или людей, которые инициируют эти воспоминания. Характерна психогенная амнезия, пациент не способен воспроизвести в памяти психотравмирующее событие в подробностях. Имеет место также постоянная бдительность и состояние постоянного ожидания угрозы.

Лечение: длительное лечение антидепрессантами (флуокситин (прозак), сертралин, пароксетин), транквилизаторы, психотерапия, социотерапия.

 

ВОПРОС 4

Основным свойством антипсихотиков является способность эффективно влиять на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации и псевдогаллюцинации, иллюзии, нарушения мышления).

Механизм действия

Снижают передачу нервных импульсов в тех системах мозга, где передатчиком нервных импульсов является дофамин.

Группа типичных антипсихотиков воздействует в основном на дофаминовые рецепторы и блокирует D2-рецепторов.

Атипичные антипсихотики отличаются более низкой степенью сродства к D₂-рецепторам, они так же блокируют серотониновые 5НТ2 рецепторы; Они не вызывают экстрапирамидных нарушений, имеют значительно лучшую переносимость.

Классификация

К группе атипичных антипсихотиков относятся клозапин,оланзапин, рисперидон. Среди типичных антипсихотиков выделяют:

1. Седативные (непосредственно после приема оказывающие затормаживающий эффект): хлорпромазин, хлорпротиксен, перициазин.
2. Иницизивные, то есть с мощным глобальным антипсихотическим действием: галоперидол, этапиразин, трифтазин.
3. Дезингибирующие, то есть обладающие растормаживающим, активирующим действием: сульпирид.

В структуре побочных эффектов нейролептиков весомое место занимают экстрапирамидные осложнения – острая дистония, паркинсонизм. Для предупреждения этих симптомов применяют холинолитики.

К наиболее частым побочным эффектам нейролептиков относится сонливость, которая возможна при приеме любого нейролептика, но особенно часто наблюдается при лечении галоперидолом (коррекция – уменьшение дозы).

Гораздо хуже поддаются коррекции медленно развивающиеся побочные эффекты нейролептиков — увеличение веса, дисфория, депрессия, апатия. На фоне эффективного лечения нейролептиками у больных, как правило, выявляется повышение уровня пролактина в крови.

У части больных на фоне лечения нейролептиками возникают вспышки агрессии. У пожилых больных нейролептики могут вызвать ортостатическую гипотензию. Особая обеспокоенность в связи с применением нейролептиков возникает из-за возможности их отрицательного влияния на когнитивные функции и процесс обучения больных.

 

Нейролептики: уровни применяемых доз

 

Препарат	Малые дозы	Средние дозы	Высокие дозы
Преимущественно с седативным действием
Хлорпромазин (аминазин)	50-150	150-500	500-1000
Хлорпротиксен (труксал)	30-60	60-100	100-300
Иницизивные нейролептики
трифтазин	5-15	15-50	50-100
Галоперидол	5-10	10-30	30-100
Дезингибирующие нейролептики
Сульпирид (эглонил)	200-400	400-600	600-2000
Атипичные нейролептики
Клозапин	50-100	100-300	300-600
Рисперидон (рисполепт)	2-4	4-6	6-8
Оланзапин (зипрекса)	5-10	10-15	15-20