Клиническую характеристику первичной опухоли (локализация, размеры наличие или отсутствие метастазов в подмышечных лимфатических узлах);

Гистологическую структуру опухоли;

3. уровень гормональных рецепторов в опухоли (рецепторы эстрогенов и прогестерона положительные или отрицательные);

4. уровень экспрессии HER-2/neu (рецепторов эпидермального роста);

5. возраст больной;

6. наличие прочих заболеваний.

Выбор метода лечения

Стадия IA (Т₁N₀M₀ )

Т₁ – опухоль до 2-х см в наибольшем измерении

N₀ – нет признаков поражения метастазами регионарных

лимфатических узлов

M₀– нет признаков отдаленных метастазов

Резекция молочной железы (рис. 2, 3) или туморэктомии с границей резекции не менее 2 см от края опухолевого роста с частичной или полной подмышечной лимфодиссекцией с последующей лучевой терапией (50-55 Гр) на оставшуюся часть молочной железы и парастернальную лимфатическую цепочку при центральной локализации опухоли. Обязательным условием является срочное гистологическое исследование краев диссекции, а также проведение 6 курсов ПХТ по схеме CMF у больных с высоким и средним риском местного рецидива и диссеминации [1, 6, 7].

Стадия Т₂N₀M₀

Т₂ – опухоль до 5-х см в наибольшем измерении

N₀ – нет признаков поражения метастазами регионарных

лимфатических узлов

M₀– нет признаков отдаленных метастазов

Ведущим методом лечения является хирургический. Модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену, возможно выполнение мастэктомии по Пейти-Дайсену. Допустимо выполнение (кроме центральной локализации) органосохраняющей операции - радикальная резекция молочной железы с подмышечной лимфодиссекцией и послеоперационной лучевой терапией (ЛТ) на молочную железу [1, 6]. В послеоперационном периоде иммунопрофилактика препаратом декарис по 150 мг 2 раза в неделю (3 курса по 3 мес. с двумя 3-месячными перерывами).

	Рис.2. Радикальная секторальная резекция молочной железы (Б.Е. Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес, 1987 г.)

Рис. 3. Квадрантэктомия (Б.Е. Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес, 1987 г.)

Стадия Т₂N₁M₀

Т₂ – опухоль до 5 см в наибольшем измерении

N₁ – метастазы в смещаемых лимфатических узлах

на стороне поражения

M₀– нет признаков отдаленных метастазов

Радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы (лимфодиссекция подмышечных, подлопаточных лимфатических узлов) с последующей химиотерапией по схеме CMF (6 курсов с интервалом 3 недели) с 12-го дня после операции. Иммунопрофилактика препаратом декарис по 150 мг 2 раза в неделю (3 курса по 3 мес. с двумя 3-хмесячными перерывами). В ряде случаев (центральная локализация опухоли, молодой возраст, низкодифференцированная структура опухоли) в предоперационном периоде возможно применение ЛТ ИКМ по 5 Гр 4 дня, СОД-20 Гр с последующей мастэктомией по Пейти-Дайсену и с 12-го дня 6 курсов по схеме CMF [3].

Стадия Т₃N₀M₀

Т₃ – опухоль более 5 см в наибольшем измерении

N₀ – нет признаков поражения метастазами регионарных

лимфатических узлов

M₀– нет признаков отдаленных метастазов

Целесообразно проведение комплексного лечения [3], которое должно включать предоперационную лучевую терапию в зависимости от конкретной ситуации:

1. ИКМ по 5 Гр 4 дня, СОД-20 Гр;

2. динамическое фракционирование 4 Гр 3 дня, затем по 2 Гр ежедневно, СОД-40 Гр;

с последующей радикальной мастэктомией с сохранением большой грудной мышцы.

Если морфологическое исследование подтверждает стадию заболевания, то при наружной локализации опухоли послеоперационная лучевая терапия не проводится. При внутренней (центральной) локализации опухоли облучению методом динамического или классического фракционирования подвергаются загрудинные лимфатические узлы. Начиная с 12-го дня после операции показана химиотерапия по схеме CMF (6 курсов с интервалом 3 недели) [3].

Стадия Т₃N₁M₀

Т₃ – опухоль более 5 см в наибольшем измерении

N₁ – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах

на стороне поражения

M₀– нет признаков отдаленных метастазов

Стадия Т₁N₂M₀

Т₁ – опухоль до 2 см в наибольшем измерении

N₂ – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне

поражения, фискированные друг с другом или с другими

структурами

M₀– нет признаков отдаленных метастазов

Стадия Т₂N₂M₀

Т₂ – опухоль до 5 см в наибольшем измерении

N₂ – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне

поражения, фискированные друг с другом или с другими

структурами

M₀– нет признаков отдаленных метастазов

Стадия Т₃N₂M₀

Т₃ – опухоль более 5 см в наибольшем измерении

N₂ – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне

поражения, фискированные друг с другом или с другими

структурами

M₀– нет признаков отдаленных метастазов

Необходимо проведение предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования пролонгированным курсом (динамическое или классическое фракционирование СОД- 40 Гр), неоадъювантная полихимиотерапия (ПХТ) по схеме CMF, AC или модифицированной схеме FAC. После 3-хнедельного перерыва по схеме CMF и гормонотерапии [3, 4, 5].

Т₄ N любая M₀

Т₄ – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную

стенку или кожу.

Проводится предоперационная лучевая терапия на очаг и зоны регионарного метастазирования по 2 Гр ежедневно с СОД-40 Гр, неоадъювантная ПХТ по модифицированной схеме Купера:

винкристин 1 мг/м² в/в 1,8,15 дни

5-фторурацил 750 мг/м² в/в 1,8,15 дни

метотрексат 30 мг/м² в/в 1,8,15 дни

преднизолон 30 мг перорально с 1-го дня в процессе лечения

индометацин 150 мг (2 табл. 3 раза в день перорально 1-го дня в процессе лечения).

Оценка эффекта через 3 недели. При положительной динамике течения патологического процесса (уменьшение опухоли >50%) выполняется радикальная мастэктомия (рис. 4) с возможным сохранением большой грудной мышцы [5].

	Рис. 4. Радикальная мастэктомия по Холстеду (Б.Е. Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес, 1987 г.)

Через 2 недели после операции проводится курс адъювантной ПХТ по схеме CMF:

5-фторурацил 750 мг/м² в/в 1,8 дни

метотрексат 30 мг/м² в/в 1,8 дни

циклофосфан 500 мг/м² в/в 1,8 дни

Проводится 4 курса с интервалом в 4 недели.

При неоперабельности в дальнейшем продолжается ЛТ по радикальной программе до СОД-65-70 Гр с аналогичным курсом ПХТ.

У больных после радикальной мастэктомии, проведенно при наличии опухоли более 5 см или при положительных границах опухоли, либо при наличии 4-х и более «положительных» (наличие метастазов) подмышечных лимфатических узлов в состоянии повышенного риска местного рецидивирования. При этом необходимо проведение послеоперационной лучевой терапии на грудную стенку и надключичную область. Стандартным подходом к лечению больных с неоперабильной опухолью на стадии IIIА и больным с клинической стадией IIIВ является исходная неоадъювантная химиотерапия на основе антрациклинов [4, 5]. В схему лечения больных с неизвестным гормонорецепторным статусом или рецептороположительными опухолями должен быть добавлен тамоксифен. Гормонотерапия является компонентом комплексного лечения, которое проводится при первично распространенных формах РМЖ [5]. Показанием к применению гормонотерапии в настоящее время является наличие повышенного содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухолевой ткани. По данным ОНЦ РАМН у 61 % больных в первичных опухолях содержатся рецепторы эстрогенов в концентрации 10-200 фмоль/л. При показателях более 10 фмоль/л для рецепторов эстрогенов (РЭ) и рецепторов прогестерона (РП) опухоль считается гормонозависимой. Для снижения уровня эстрогенов применяется двусторонняя овариоэктомия, либо лучевая кастрация. У женщин с сохраненной менструальной функцией показано применение андрогенов и их аналогов, глюкокортикоидов, прогестинов, антниэстрогенов, ингибиторов ароматазы, облучение гипофиза, а также использование суперагонистов рилизинг-гормоноа ютеинизирующего гормона гипофиза (LH-RH) [5, 9].

В настоящее время создан препарат «Золадекс», терапевтический эффект которого сходен с овариоэктомией. Золадекс вводится 1 раз в 28 дней подкожно в переднюю брюшную стенку. Для подавления эстрогенной функции надпочечников вводят кортикостероиды либо ингибиторы ароматазы. угнетение фолликулстимулирующей функции гипофиза достигается длительным введением андрогенов (5-% раствор медротестрона, пролотестон). Введение в практику антиэстрогенов стало вытеснять остальные гормональные препараты [5, 9].

Тамоксифен (нольваденс, зитазониум), суточная доза которого составляет от 20 до 40 мг. Тамоксифен применяется длительно, непрерывно (иногда до 2 – 3 лет и более). Механизм действия тамоксифена связан с блокадой эстрогенов на уровне рецепторов опухоли. Антиэстрогены могут применяться больным в менопаузе, либо как метод выбора желательно после подавления функции яичников при гормональнозависимых опухолях.

Ингибитор ароматазы аминоглютатимид (ориметен, маммонит) подавляет функцию коры надпочечников и тем самым снижает уровень стероидных гормонов. Для предупреждения возможностей корковой недостаточности его следует комбинировать с кортизоном ацетатом или гидрокортизоном. Рекомендовано при первично-неоперабельном РМЖ или генерализованных формах [5, 9].