Історія життя хворої /anamnesis VItae/

Тернопільська державна медична академія

Ім. акад. І.Я. Горбачевського

Кафедра госпітальної терапії №1

 

завідувач кафедри д.м.н., проф. Кузів П.П.

керівник групи к.м.н., доц. Ярема Н.З.

 

 

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Мельник Ольги Назарівни

 

 

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:

Основний: Гостра правобічна нижньодольова пневмонія, важкий перебіг ДН ІІІ ст.

Ускладнення: Гострий парапневмонічний правобічний ексудативний плеврит.

 

Куратор: студентка 5 курсу групи

 

 

Тернопіль - 2000

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРУ /Praefatio/.

Прізвище Мельник

Ім¢я Ольга

Побатькові Назарівна

Вік 25.05.1918 р.н.

Професія, місце роботи пенсіонер

Місце проживання м.Тернопіль, вул. Бандери 79/52

Дата госпіталізації 20.10.2000 р., 11.35

Ким направлений поліклініка № 2

Діагноз при поступленні: Гостра правобічна пневмонія

Клінічний діагноз:

Основний: Гостра правобічна нижньодольова пневмонія, важкий перебіг ДН ІІІ ст.

Ускладнення: Гострий парапневмонічний правобічний ексудативний плеврит.

 

СКАРГИ ХВОРОЇ /Milestia aegroti, Guerelae aegroti/.

Скарги на вологий кашель з виділенням помірної кількості слизисто-гнійного харкотиння, задишку змішаного характеру в спокої, що посилюється при фізичному навантаженні, болі в правій половині грудної клітки, підвищення температури тіла до 37,6-38 °С, загальну слабість, швидку втомлюваність, зниження працездатності.

 

ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ /Anamnesis morbi /.

Вважає себе хворою протягом 2-х тижнів. Початок захворювання був гострим після переохолодження, перенесеної ГРВІ і проявився у формі підвищення тепмератури тіла до 38°С. Пізніше приєднався сухий кашель, який згодом перейшов у вологий. На 5 день хвороби виникли болі в правій половині грудної клітки, наростала загальна слабість і втомлюваність, знизилась працездатність. Це змусило хвору звернутися за медичною допомогою в поліклініку №2. Після проведеного рентген-дослідження хвору було направлено на стаціонарне лікування в ургентному порядку.

 

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОЇ /Anamnesis vitae/.

Росла і розвивалася в важких матеріально-побутових умовах. Перенесла ІІ світову війну. Дитячі інфекційні хвороби (кір, вітряна віспа). Освіта початкова. Рано розпочала трудову діяльність. Робота в колгоспі, пізніше на Текстерно. Харчування регулярне, 5 разів на добу, в домашніх умовах. Шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, пристрасть до наркотиків) заперечує. Захворювання туберкульозом, сифілісом, вірусним гепатитом заперечує. Алергологічний анамнез не обтяжливий.

 

ОБ"ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО /Status praesens objectivus/

Загальний огляд /Inspectiо/.

Загальний стан хворої важкий. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Тілобудова за астенічним типом. Стан живлення знижений. Ріст 158 см, вага 55 кг, температура 37.6 °С.

Шкіра бліда, рум¢янець на правій щоці, волога, еластичність знижена, первинні і вторинні елементи висипання відсутні. Оволосіння за жіночим типом, волосся ламке. Нігтьові пластинки овальної форми, з заокругленим вільним краєм, рожевого кольору, не ламкі, нігтьові валики не змінені, рельєф нігтьових плаастинок гладкий, без пігментних вкраплень, пульсація капілярів нігтьових лож відсутня. Слизові оболонки губ, ротової порожнини, внутрішньої поверхні повік рожевого кольору, чисті, без висипань і налетів.

Підшкірна клітковина зниженого ступеня розвитку, рівномірно розподілена на симетричних ділянках. Товщина підшкірної складки на рівні пупка 1 см, під кутами лопаток - 1 см, на рівні нижнього краю грудних м¢язів - 0,5 см. Набряки відсутні. Крепітація відсутня.

Лімфатичні вузли незбільшені.

Ступінь і рівномірність розвитку м¢язів задовільний, тонус знижений, при пальпації і рухах не болючі, без ущільнень.

Кістки скелету кінцівок симетричні. Хребет не деформований. Форма черепа за мезоцефалічним типом. Прямий передньо-задній розмір - 20 см, поперечний - 15 см, висота - 13,5 см. шрами, кісткові дефекти відсутні. Кістки при пальпації, перкусії і рухах не болючі. Потовщень та нерівностей окістя не спостерігається. Грудна клітка, таз, кістки кінцівок не деформовані.

Суглоби звичайної конфігурації. Припухань,контрактур та анкілозів не виявлено. Активні і пасивні рухи збережені в повному об"ємі. Болючість при рухах і пальпації відсутня.

Обличчя симетричне, носогубні складки помірно виражжені. Шкіра обличчя блідорожева, чиста, без висипань. Очні щілини симетричні, одинакової величини. Очні симптоми від"ємні. Набряків повік, слізного соска, ксантелазм і ксантом не виявлено. Склери білого кольору,судини склер помірно ін"єковані. Кон"юнктива прозора, волога, чиста, без висипань і рубців. Зіниці симетричні, реакція на світло пряма і співдружня. Ніс середньої величини, прямий. Шкіра вушних раковин блідого кольору. Зовнішні слухові проходи вільні.

Дихальна система /Systema respiratorium/.

При статичному огляді грудної клітки - форма за астенічним типом, обидві половини симетричні. Ключиці незначно виступають над поверхнею шкіри, не деформовані, симетричні. Надключичні ямки втягнені, більше справа. Лопатки на одному рівні, прилягають до грудної клітки. Хребет без патологічних викривлень. Міжреберні проміжки втягнені справа в нижніх відділах - гіперемія, втягуються при диханні. Розширення підшкірних вен грудної клітки відсутнє.

При динамічному огляді рухи грудної клітки при диханні асиметричні: права половина відстає в акті дихання. Допоміжні м"язи приймають участь в акті дихання, більше справа. Змішаний тип дихання. Частота дихання 29 за 1 хв. Задишка постійна, змішаного характеру, посилюється при фізичному навантаженні.

Пальпація /palpatio/. При пальпації грудна клітка помірно болюча в нижніх відділах справа, еластична, шум тертя плеври пальпаторно визначається справа. Голосове тремтіння посилене справа, більше в нижніх відділах.

При порівняльній перкусії легень /percussio comparativa/ перкуторний звук притуплений справа, більше в нижніх відділах. В просторі Траубе тимпанічний звук збережений.

Топографічна перкусія легень /percussio topographica/. Висота стояння верхівок легень спереду ліва на 4 см вище ключиці, права - на 3 см, ззаду ліва та права на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга справа 5 см, зліва - 6 см.

Нижня межа легень:

Топографічні лінії	Справа	Зліва
Пригрудна лінія	ІV міжребер"я-	-
Середньоключична лінія	V ребро	-
Передня пахвова лінія	VI ребро	VII ребро
Середня пахвова лінія	VII ребро	VIII ребро
Задня пахвова лінія	VIII ребро	IX ребро
Лопаткова лінія	IX ребро	X ребро
Прихребцева лінія	Остистий відросток XI грудного хребця	Остистий відростокXI грудного хребця

 

При аускультації легень /auscultatio pulmonum/ зліва везикулярне дихання на всьому протязі, справа дихання жорстке, в підпахвинній ділянці, в міжлопатковому просторі вислуховуються вологі крепітуючі хрипи, шум тертя плеври, нижче лопаток дихання значно ослаблене. Бронхофонія посилена справа в нижніх відділах.

Серцево-судинна система /systema cardiovascularia/.

Пульс 85 ударів на хвилину, синхронний, ритмічний, задовільного напруження і наповнення, задовільної висоти і форми.

Огляд і пальпація серцевої ділянки /inspectio et palpatio regionis praecordii/. Серцевий горб не відмічається. Верхівковий поштовх на лівій середньоключичній лінії, в V міжребер"ї на площі 1-2 см, звичайної висоти, сили і резистентності, позитивний. Пульсація в ділянці серця, великих шийних судин, в епігастральній ділянці та ділянці печінки не відмічається. Тремтіння грудної клітки відсутнє.

Перкусія /percussio cordis/: межі серцевої тупості:

Границя	Відносна	Абсолютна
Права	на 1 см назовні від правого краю грудини, V міжребер"я	Лівий край грудини, V міжребер"я
Верхня	III ребро зліва від грудини	III міжребер"я зліва від грудини
Ліва	по лівій середньоключичній лінії, V міжребер"я	на 1,5 см до середини від лівої середньоключичної лінії, V міжребер"я

Поперечник відносної тупості серця 11 см.

Аускультація серця /Auscultatio cordis/.Діяльність серця ритмічна, ЧСС 85/хв. Тони серця дещо ослаблені, чисті. Патологічних тонів, органічних та функціональних шумів, шуму тертя перикарду вислухати не вдалося. АТ 110/70 мм рт. ст., пульсовий тиск 40 мм рт ст. Ортостатична проба: різниця САТ 15 мм рт ст, ДАТ не змінився.

Органи травлення /Apparatus digestorii/.

Слизова язика яскраво-рожевого кольору, волога, сосочки помірно виражені, налет, виразки, тріщини не відмічаються.

Зубна формула: 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

протези коронка

Слизова ясен рожевого кольору, не кровоточить, без виразок і гнійних виділень. Слизові твердого і м"якого піднебінь без налету, геморагій і виразок. Слизова зіву без патологічних змін. Мигдалики не виступають за край піднебінних дужок, поверхня лакунарна, без налету, рожева.

При огляді в вертикальному і горизонтальному положенні живіт округлий, без локальних вип"ячувань та втягнень. Підшкірні вени передньої черевної стінка не візуалізуються. Видима перистальтика відсутня. Стан пупка не змінений. Шкірні покриви живота без пігментації і висипань. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання.

При поверхневій орієнтовній пальпації /palpatio abdominis superficialis/ живіт м"який, не болючий, м"язового дефансу і розходження м"язів живота, гриж, пухлин не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Глибока ковзна методична /топографічна/ пальпація за Образцовим і Стражеско /palpatio abdominis profunda/. Сигмовидна кишка пальпується в лівій клубовій ділянці у вигляді тяжа товщиною 3 см, м"яко-еластичної консистенції, помірно рухома, не болюча, не бурчить. Сліпа кишка дальпується в правій клубовій ділянці у вигляді тяжа товщиною 2 см, м"яко-еластичної консистенції, помірно рухома, не болюча, не бурчить. Висхідну, нисхідну і поперечно-ободову кишки червоподібний відросток та шлунок пропальпувати не вдалося. Над проекцією шлунка больових точок не виявлено. Над порожнистими органами черевної порожнини та в просторі Траубе - розлитий тимпаніт. Ознаки та симптоми наявності вільної рідини в черевній порожнині відсутні.

Видимого збільшення печінки та її пульсації не виявлено. При пальпації печінки нижній край не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, гострий, гладкий, м"яко-еластичної консистенції, рухомий, помірно болючий.

Розміри печінки за Курловим:

L.axillaris anterior dextra 11 см

L.medioclavivularis dextra 10 см

L.parasternalis dextra 9 см

Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Менделя, діафрагмальний від"ємні.

В зонах проекції підшлункової залози болючості не відмічається.

Селезінку пропальпувати не вдалося. Перкуторно селезінкова тупість відмічається між ІХ-ХІ ребрами, довжиною 5 см. Передній край не заходить медіальніше l.costoarticularis, поздовжній розмір тупості 7 см.

Сечовидільна система /Systema uropoeticum/.

Ділянка попереку без змін. Пропальпувати нирки в вертикальному та горизонтальному положенні не вдалося. Точок болючості не виявлено. Симптом Пастернацького від"ємний з обох боків. Сечовий міхур не пальпується. Перкуторно дно сечового міхура над лоном не виявляється.

Ендокринна система /Systema endocrinica/.

Візуально зміни зі сторони щитовидної залози не відмічаються. При ковтанні пальпується щитовидна залоза у формі поперечного м"яко-еластичного тяжа, шириною 0,3 см по передній поверхні трахеї під персневидним хрящем. Очні симптоми від"ємні.

Нервова система і органи чуття.

Розумовий розвиток не порушений, інтелект збережений. Пам"ять на минулі і сучасні події хороша. Орієнтація в часі, просторі, своїй особі задовідьна. Хвора легко контактує. Поведінка при обстеженні адекватна. Сон хороший. Рухи координовані, симптом Ромберга не вказує на ураження вестибулярного апарату. Нюх, смак, слух збережені. Зауважується ослаблення зору.

Дермографізм. Смуги рожевого кольору, з"являються через 30 сек, шириною 0,5 см, не виступають над поверхнею шкіри, не супроводжуються відчуттям свербіння і болючості, зникають через 2 хв.

 

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.

На основі

· скарг хворої на вологий кашель з виділенням помірної кількості слизисто-гнійного харкотиння, задишку змішаного характеру в спокої, що посилюється при фізичному навантаженні, болі в правій половині грудної клітки, підвищення температури тіла до 37,6-38 °С, загальну слабість, швидку втомлюваність, зниження працездатності.

· анамнестичних даних - хворіє протягом 2-х тижнів. Початок - гострий, після переохолодження, перенесеної ГРВІ і проявився у формі підвищення тепмератури тіла до 38°С. Пізніше приєднався сухий кашель, який згодом перейшов у вологий. На 5 день хвороби виникли болі в правій половині грудної клітки, наростала загальна слабість і втомлюваність, знизилась працездатність. Після проведеного рентген-дослідження хвору було направлено на стаціонарне лікування.

· даних об"єктивного обстеження - температура тіла 37.6 °С. Надключичні ямки втягнені, більше справа. Міжреберні проміжки втягнені справа, втягуються при диханні. Рухи грудної клітки при диханні асиметричні: права половина відстає в акті дихання. Допоміжні м"язи приймають участі в акті дихання, більше справа. Частота дихання 29 за 1 хв. Задишка постійна, змішаного характеру, посилюється при фізичному навантаженні. При пальпації грудна клітка помірно болюча в нижніх відділах справа, шум тертя плеври пальпаторно визначається справа. Голосове тремтіння посилене справа, більше в нижніх відділах. При порівняльній перкусії перкуторний звук притуплений справа, більше в нижніх відділах. Нижня межа лагень: Пригрудна лінія - ІV міжребер"я; Середньоключична лінія - V ребро; Передня пахвова лінія - VI ребро; Середня пахвова лінія - VII ребро; Задня пахвова лінія - VIII ребро; Лопаткова лінія - IX ребро; Прихребцева лінія - Остистий відросток XI грудного хребця; При аускультації легень справа дихання жорстке, в підпахвинній ділянці, в міжлопатковому просторі вислуховуються вологі крепітуючі хрипи, шум тертя плеври, нижче лопаток дихання значно ослаблене. Бронхофонія посилена справа в нижніх відділах.

можна виділити наступні синдроми:

* дихальної недостатності (задишка змішаного характеру в спокої, що посилюється при фізичному навантаженні, частота дихання 29 за 1 хв.)

* бронхіально-запальний (кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння, субфебрильна температура тіла, справа жорстке дихання, вологі крепітуючі хрипи)

* больовий (болі в правй половині грудної клітки),

* запалення плеври справа (шум тертя плеври пальпаторно і аускультативно, значно ослаблене дихання в нижніх відділах справа),

* вегетосудинний (загальна слабість, зниження працездатності, швидка втомлюваність),

і виставити попередній діагноз: