Основные обязанности по уходу за больным ребенком приходятся на долю палатной медицинской сестры. Персонал остальных подразделений (перевязочной, процедурной, диагностических отделений и операционного отделения) подключают к уходу на отдельных этапах пребывания больного в стационаре.
Функциональные обязанности среднего медицинского персонала состоят из следующих основных моментов.
Y Соблюдать личную гигиену и обучать детей правилам личной гигиены, контролировать выполнение гигиенических мероприятий детьми, находящимися на общем режиме.
Y Соблюдать нормы и правила этики и деонтологии.
Y Принимать вновь поступивших в отделение пациентов и проверять качество санитарной обработки, проведенной в приемном отделении.
Y Сдавать дежурство по палатам у постели пациентов.
Y Четко и грамотно вести утвержденную медицинскую документацию;
Y Выполнять независимые сестринские вмешательства, не требующие распоряжений со стороны врача или других специалистов:
- гигиенический уход за детьми раннего возраста,
- за физически ослабленными и тяжелобольными, когда проводится профилактика пролежней,
- кормление детей,
- термометрию и т.д.
Y Принимать участие во врачебных обходах.
Y Собирать материал для лабораторных исследований (моча, кал, мокрота и др.) и организовать своевременную отправку их в лабораторию.
Y Подготавливать и сопровождать детей на рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и другие исследования, на консультации «узких» специалистов, при переводе детей в другие отделения или лечебные учреждения.
Y Ежедневно проверять соблюдение правил и сроков годности (хранения) пищевых продуктов (передач), хранящихся в холодильниках отделения и тумбочках пациентов.
Y Знать объем доврачебной помощи и очередность выполнения мероприятий по оказанию ее при неотложных состояниях у детей.
Y Знать оснащение аптечки «Анти-Спид» и правила ее использования.
Y Следить
- за соблюдением лечебно-охранительного режима,
- за санитарным состоянием закрепленных палат,
- за принятием пациентами лекарства в присутствии медсестры.
Y Знать санитарно-противоэпидемический режим отделения, основанный на документах МЗ РФ (МЗ СССР) – приказах, инструкциях, Государственных санитарно-эпидемиологических правилах и нормативах и др., определенные особенности в зависимости от профиля отделения (соматическое, хирургическое) и направленные на предупреждение возникновения внутрибольничных инфекций.
Y Вести необходимую учетную документацию.
Функциональные обязанности медицинской сестры процедурного кабинета:
� выполнять назначения врача;
� соблюдать последовательность выполнения процедур в соответствии с почасовым графиком работы;
� строго соблюдать требования асептики и антисептики;
� соблюдать технологию проведения процедур и манипуляций:
а) внутрикожных, внутримышечных, подкожных инъекций;
б) внутрикожных проб;
в) забор крови из вены для диагностических исследований;
г) определение группы крови и резус-фактора и переливание препаратов крови и кровезаменителей под контролем врача;
д) постановка систем и введение лекарственных препаратов капельным методом;
е) подготовка инструментария к проведению процедур и к сдаче в ЦСО;
� немедленно ставить в известность врача об осложнениях, связанных с производством манипуляций и проведением процедур в кабинете, владеть методами оказания доврачебной помощи;
� качественно вести документацию процедурного кабинета;
� обеспечить правильные условия хранения лекарственных препаратов, растворов и сывороток в кабинете;
� обеспечить своевременное пополнение, учет, хранение и расходование медикаментов;
� знать оснащение аптечки «Анти-Спид», инструкцию и правила ее использования;
� соблюдать правила внутреннего распорядка, техники безопасности на своем рабочем месте.
Функциональные обязанности перевязочной медсестры хирургического отделения:
| выполнять назначенные врачом манипуляции, разрешенные к выполнению среднему медицинскому персоналу;
| соблюдать технику проведения манипуляций и процедур. Знать в полном объеме методику и технику наложения мягких и жестких гипсовых повязок;
| готовить кабинет к выполнению перевязок;
| сопровождать тяжелобольных детей после проведенных манипуляций в палату;
| строго соблюдать правила асептики и антисептики. Знать правила накрытия стерильного стола;
| непосредственно участвовать в процессе перевязки. Помогать врачу при малых хирургических вмешательствах, при эндоскопических исследованиях;
| готовить к стерилизации и стерилизовать инструменты, перевязочный материал в соответствии с действующими санитарными нормами и правилами;
| производить контроль предстерилизационной очистки и стерилизации;
| осуществлять систематический бактериологический контроль воздушной среды перевязочного кабинета;
| обеспечить своевременное пополнение, учет, хранение и расходование медикаментов, перевязочного и расходного материала, инструментария и белья;
| знать оснащение аптечки «Анти-Спид», инструкцию и правила ее использования;
| владеть методами оказания доврачебной медицинской помощи;
| соблюдать санитарно-эпидемические требования к организации сбора, обезвреживания, временного хранения и удаления отходов в перевязочной;
| вести утвержденную учетно-отчетную документацию;
Правила личной гигиены. Внешний вид медицинского персонала должен быть безукоризненно опрятным и аккуратным. Края рабочей одежды должны полностью закрывать личную одежду. Волосы должны быть тщательно убраны под колпак. Ношение колец и других украшений запрещено при работе в перевязочной, процедурном кабинете и в операционной. Сменная обувь должна быть из нетканого материала, доступного для дезинфекции. Халат меняется каждую смену. Смена масок производится каждые 3 часа.
Требования к правилам личной гигиены больных, медицинского и обслуживающего персонала лечебного учреждения (выписка из СанПиН 2.1.1375-03).
1. При поступлении в лечебное учреждение больные проходят специальную санитарную обработку в приемном отделении, включающую: принятие ванны или душа, стрижку ногтей и другие процедуры при необходимости. Каждому больному выдается мыло и полотенце. После специальной санитарной обработки больному выдается комплект чистого нательного белья, пижама, тапочки. Личная одежда отдается на хранение в специальных полиэтиленовых мешках. Допускается нахождение больных в стационаре в домашней одежде, однако личная одежда больных инфекционными заболеваниями должна подвергаться камерной дезинфекции в установленном порядке.
2. Гигиеническая обработка больных должна осуществляться не реже 1 раза в 7 дней с отметкой в истории болезни (при отсутствии медицинских противопоказаний). Гигиенический уход за тяжелобольными (умывание, протирание кожи лица, частей тела, полоскание полости рта и т.д.) проводится утром, а так же после приема пищи и при загрязнении тела. Периодически должны быть организованы стрижка и бритье больных.
3. Медицинский персонал лечебных учреждений должен быть обеспечен комплектами сменной одежды. В наличии должен быть комплект запасной одежды для экстренной замены в случае ее загрязнения.
4. Врачи, медицинские сестры, акушерки обязаны мыть и дезинфицировать руки перед осмотром каждого больного или выполнением процедур.
5. В целях предупреждения различных заболеваний, связанных с медицинскими манипуляциями, персонал обязан:
! использованный медицинский инструментарий сразу после окончания манипуляции или процедуры погружать в емкость с дезинфицирующим средством,
! при загрязнении рук кровью, сывороткой, выделениями тщательно протирать их тампоном, смоченным кожным антисептиком, после чего мыть под проточной водой с мылом. Перчатки обрабатывать салфеткой, смоченной дезинфектантом, затем мыть проточной водой, снимать, мыть руки и обрабатывать кожным антисептиком,
! при попадании биологической жидкости пациента на слизистые ротоглотки, немедленно прополоскать 70% спиртом или 0,05% раствором марганцово-кислого калия, а при попадании в глаза промыть раствором марганцово-кислого калия в воде в соотношении 1:10000,
! при уколах и порезах вымыть руки, не снимая перчаток, проточной водой с мылом и обработать ранку 5% спиртовой настойкой йода,
! при наличии на руках микротравм, царапин, ссадин заклеивать поврежденные места лейкопластырем,
! для ухода за кожей рук использовать смягчающие и защитные кремы, обеспечивающие эластичность и прочность кожи.
Личная гигиена больных. При поступлении больного в приемном отделении проводят его тщательный осмотр с целью выявления педикулеза. В таких случаях могут обнаруживаться головная, платяная и лобковая вошь. При обнаружении вшивости проводят санитарную обработку, которая может быть полной (мытье больного с мылом и мочалкой в ванне или под душем, уничтожение микроорганизмов и насекомых в белье, одежде, обуви, постельных принадлежностях и жилых помещениях, т. е. дезинфекция и дезинсекция) или частичной, подразумевающей только мытье людей и дезинфекцию (дезинсекцию) белья, одежды и обуви. Для борьбы с педикулезом в настоящее время есть множество специальных средств, которые нетоксичны и не требуют стрижки волос. Наиболее распространенные препараты для борьбы с головным педикулезом: «Ниттифор», «Медифокс», «Педилин», «Анти-Бит» и другие. Формы выпуска также разнообразны – это гели, кремы, шампуни, лосьоны. Чаще всего в детской практике используют «Ниттифор». Средство накладывают на волосяной покров головы и покрывают вощеной бумагой, сверху на голову повязывают косынку или надевают шапочку. Для удаления гнид в течение нескольких дней повторно расчесывают волосы частым гребнем с ватой, смоченной горячим 10 % раствором столового уксуса. Для уничтожения лобковых вшей сбривают пораженные волосы, после чего обычно достаточным бывает повторное мытье тела горячей водой с мылом. Белье и одежда больных обеззараживаются в дезинсекционных камерах (паровоздушных, горячевоздушных и т. д.). Медицинский персонал, осуществляющий обработку больных с педикулезом, должен пользоваться специальной длинной одеждой из прорезиненной ткани или плотного холста. Профилактика вшивости состоит в регулярном мытье тела, своевременной смене нательного и постельного белья.
При поступлении в стационар в необходимых случаях больные проходят санитарную обработку, принимают гигиеническую ванну или душ, причем больных, нуждающихся в посторонней помощи, опускают в ванну на простыне или сажают на поставленный в ванну табурет и обливают с помощью душа. Ногти у больных коротко подстригают.
В течение пребывания ребенка в отделении большое внимание уделяется гигиеническому режиму, имеющему лечебное и профилактическое значение. Особое значение следует придавать уходу за кожей. Кожа детей раннего возраста очень чувствительна и при недостаточном уходе за ней могут образовываться опрелости и гнойные поражения. Ежедневно дети должны умываться, чистить зубы, причесываться. Один раз в неделю детей моют в ванной или под душем, причем сестра отвечает за правильную организацию мытья, состояние ванных комнат. После каждого больного ванну моют и дезинфицируют 2% раствором хлормамина. Одновременно с мытьем больного приводят в порядок его постель и меняют белье.
Особенность ухода за тяжелобольными детьми обусловлена довольно длительным постельным режимом, поэтому во избежание осложнений нужно выполнять следующие манипуляции.
1. Производить профилактику пролежней – ежедневная смена постельного белья, каждые 3-4 часа менять положение ребенка, встряхивать и натягивать простыню, ежедневно обрабатывать кожу в местах давления и кожных складках мазями.
2. Больных необходимо ежедневно мыть тёплой водой. Кожу необходимо вытирать насухо.
3. В отсутствии противопоказаний придавать возвышенное положение верхней части туловища или усаживать.
4. Как можно раньше пересаживать из постели в кресло каталку.
Смена белья тяжелобольным представляет собой определённые сложности. Для этого грязную простыню скатывают валиком со стороны головы и ног и осторожно удаляют. Чистую простыню, скатанную (как бинт) с двух сторон валиками, осторожно подводят под крестец больного и затем расправляют в направлении к голове и ногам. На простыне не должно быть швов и складок. Можно менять простыню и другим способом: больного передвигают на край постели, скатывают грязную простыню в длину в виде бинта, на её месте расправляют чистую, на которую перекладывают больного, а на другой стороне снимают грязную и расправляют чистую (рисунок № 7).
Рис.7. Схемы смены постельного белья у тяжелобольного ребенка.
При смене нательного белья тяжелобольным следует подвести руки под крестец больного, захватить края рубашки и осторожно подвести её к голове, затем поднять обе руки больного и скатанную рубашку у шеи перевести через голову больного. После этого освобождают руки больного. Одевают больного в обратном порядке: сначала надевают рукава рубашки, затем перекидывают её через голову и, наконец, расправляют под больным. Если у больного повреждена рука, сначала снимают рукав рубашки со здоровой руки, а затем с больной. Надевают наоборот: сначала на больную, а затем на здоровую конечность (рисунок № 8).
Рис.8. Схема смены нательного белья у тяжелобольного ребенка.
Мыть голову теплой водой с мылом или шампунем детям нужно не реже чем 1 раз в неделю. После мытья волосы вытирают насухо и расчесывают. Глаза у тяжелобольных 1 раз в день обрабатывают 0,02% раствором фурацилина – смоченным ватным тампоном от наружного угла глаза к внутреннему, причем для каждого глаза используется свой тампон. Зачастую тяжелобольные дети либо страдают недержанием кала или мочи, либо в силу своего возраста не могут еще контролировать эти процессы, для таких пациентов применяют памперсы. Однако подмывание после акта дефекации и мочеиспускания необходимо проводить регулярно, при этом нужно помнить, что девочкам подмывание проводится от наружных половых органов к анусу. В некоторых случаях необходимо зондовое питание тяжелобольных, для этого применяются особые сбалансированные смеси. Объем кормлений определяется возрастом с учетом заболевания. Смесь вводят через воронку или одноразовым шприцом по зонду в желудок, после чего зонд промывают водой. В случае кормления через стому (искусственное отверстие, например в желудке - гастростома) после кормления производят туалет кожи, затем обрабатывают кожу вокруг гастростомы пастой Лассара и накладывают стерильную повязку.
Перевязочный кабинет – это специально оборудованное помещение для выполнения перевязок, снятия швов, малых хирургических пособий. Все входящие в перевязочную должны одевать стерильные маски. В перевязочную входят в рабочей больничной одежде. Сотрудники перевязочных должны ежедневно менять халаты, шапочки, маски. Работа в перевязочном кабинете, так же как и в операционной, начинается с предварительной утренней уборки. Инструментальный столик перед его накрытием, рабочий столик, кушетки, все поверхности двукратно протираются 3% раствором хлорамина или 1% раствором гипохлорита кальция с интервалом 15 минут.
Инструментальный стол перестилают ежедневно утром после предварительной уборки перевязочной. Перевязочная сестра моет руки, как на операцию, одевает стерильный халат, перчатки и накрывает стол стерильными простынями в 4 слоя. Отдельно на больших полотенцах выкладывает пинцеты, зажимы, дренажные трубки, распределяя их по группам. В кювете, с подосланной большой салфеткой, она выкладывает шприцы многоразового использования и иглы, накрывая их половинкой этого же полотенца. Выкладывает пачками салфетки и другие виды перевязочного материала. Когда стол уложен, медицинская сестра покрывает его сверху стерильными простынями в 4 слоя. Сзади и с боков верхнюю простынь сестра плотно скрепляет зажимами для белья с нижними простынями, спереди и на передней половине боковых сторон стола закрепляется немного зажимов, а по углам прикрепляются большие зажимы типа зажимов Микулича. Делается это для того, чтобы, отстегнув спереди зажимы для белья, можно было бы, взявшись за зажимы Микулича, приподнять край верхних простынь и, завернув их гармошкой на стол, открыть доступ к инструментам. После накрывания инструментального стола перевязочная сестра может снять стерильный халат, оставаясь в стерильных перчатках, обычном халате и маске. После окончания перевязки дежурный персонал должен сделать уборку, сложив использованные инструменты в емкость с моюще-дезинфицирующим раствором. Снятые бинты, салфетки и использованный перевязочный материал сбрасывают в специальное ведро с крышкой, предназначенное для сбора грязных материалов. Современные методы асептики позволяют для определенных манипуляций или перевязок использовать специальные стерильные наборы, что намного упрощает работу в перевязочной.
Текущая уборка проводится во время перевязок. Поверхность кушеток и столов, на которые укладывают больных, после каждого их них протирают 1% раствором гипохлорита кальция или 3% хлорамином дважды с интервалом 15 минут. После окончания перевязок проводится заключительная уборка, аналогичная такой же уборки в операционной. Не реже двух раз в день влажная уборка проводится с дезинфекцией всего помещения и оборудования с использованием 1% раствора гипохлорита кальция или 3% раствора хлорамина. Один раз в неделю после освобождения помещения от инвентаря, оборудования, инструментов проводится генеральная уборка с моюще-дезинфицирующими средствами. Для обеззараживания воздуха включаются бактерицидные лампы. Ультрафиолетовое облучение перевязочной проводят за час до начала работы и в конце рабочего дня в течение 2–3 часов. Целесообразно через каждые 2-3 часа работы делать 10-минутный перерыв, включать бактерицидные лампы, проветривать помещение. Один раз в месяц проводят бактериологическое исследование воздуха, рук персонала, перевязочного материала, инструментов. Принципы работы в перевязочной должны знать все постовые сестры, поскольку во время их дежурства может возникнуть необходимость проведения перевязки.
Медицинская этика и деонтология. Объектом исследования медицинской этики являются морально-нравственные аспекты медицины. Медицинская деонтология – это совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей. Медицинская этика предусматривает более широкий круг проблем - взаимоотношение с больным, между медработниками, с родственниками больного и здоровыми людьми.
В начале XIX века английский философ Бентам термином «деонтология» определил науку о поведении человека любой профессии. Деонтология происходит от двух греческих корней: deon-должное, logos-учение. Таким образом, хирургическая деонтология - это учение о должном, о правилах поведения врачей и медицинского персонала. Термин «этика» применяется в том случае, когда имеют в виду теорию морали, научное обоснование той или иной моральной системы, того или иного понимания добра и зла, долга, совести и чести, справедливости, смысла жизни и т. д.
Доброжелательное и внимательное отношение медицинского персонала к больному ребенку является источником положительных эмоций и только в этом случае оно является элементом психотерапии. Внимание ребенка постоянно приковано к врачу и медицинскому персоналу, от них он ждет облегчения страданий, разъяснения своих сомнений и тревог. Ребенок готов поверить в лучшее, и нужно, чтобы отношение персонала способствовало поддержанию в нем этой веры.
Дети часто неправильно истолковывают значение отдельных слов, услышанных от медицинского и немедицинского персонала, что может быть причиной не только отрицательных эмоций, но и вызывать агрессивность к окружающим его людям. Поэтому каждый работник медицинского учреждения ни на минуту не должен забывать, что он находится в центре усиленного внимания детей. При поступлении в стационар у ребенка любого возраста больничная обстановка – вид белых халатов, запах медикаментов – вызывает отрицательные эмоции, так как ассоциируется с болезненными инъекциями, прививками и т.д. Поэтому к больному ребенку следует относиться терпеливо, понимать его внутреннее состояние, проявлять искреннее сострадание и любовь. Умение правильно разговаривать с больными требует подготовки, опыта, изучения психики больного, собственной культуры и знания медицинской патологии, поэтому информацию о ребенке и его состоянии должен давать только врач.
Сестра в отсутствии врача может отвечать на вопросы, не углубляясь в подробности и повторяя то, что говорил врач во время обхода. Медперсоналу очень важно знать действие лекарственных веществ, влияние лечебных процедур на больного, а в случае возникновения парадоксальной или аллергической реакции необходимо прекратить процедуру и информировать об этом врача.
Отношения с родителями имеют немаловажное значение в работе персонала медицинского учреждения. Врач должен четко осознавать переживания и волнения родителей ребенка. Родители зачастую больше переживают, нежели сам ребенок, пока не осознающий тяжесть предстоящей операции. Имеется особая группа родителей, требующая повышенного внимания – родители, потерявшие ранее ребенка и глубоко травмированные перенесенным несчастием, пожилые родители, имеющие единственного ребенка, мать, лишенная возможности иметь следующего ребенка. При общении с родителями следует руководствоваться чувством такта, проявлять большую осторожность при первом знакомстве с ними. Некоторые родители читают специальную литературу, знают медицинскую терминологию и настойчиво расспрашивают о диагнозе, ходе операции и прогнозе.
Родители имеют право ознакомиться с историей болезни и сделать ее копию (о чем делается соответствующая запись в истории болезни). Именно эта категория чаще всего неверно трактует разные нюансы в ходе лечения, подогреваемая современными охочими до «жареного» прессой и телевидением. Поэтому врач должен проявлять большое терпение в разговоре с родителями. Врач обязан требовать с родителей выполнения всех правил нахождения в стационаре. Особые отношения у медицинских сестер складываются с матерями, находящимися при ребенке и помогающими обслуживать других детей. Сестра должна быть сдержанной, аккуратной, всегда сохранять чувство собственного достоинства, не должна допускать в отношениях с матерями фамильярного тона. На современном этапе все процедуры, манипуляции и оперативные вмешательства выполняются с информационного согласия родителей. Иногда бывает, что дети, нуждающиеся в экстренной помощи, поступают в стационар без сопровождения родителей или официальных представителей, в этом случае все манипуляции и операции проводятся после консилиума нескольких специалистов, о чем делается запись в историю болезни.
Если в стационар поступает ребенок старше 15 лет, то информационное согласие он дает сам, причем учитывается его желание информировать или нет о своем состоянии и заболевании родителей. В целях соблюдения врачебной тайны информация о пациенте может быть дана только родителям или официальным представителям (опекунам). В случае письменного согласия родителей или опекунов, информация о больном может быть передана другим лицам (бабушке, дедушке, тете, дяде и т.д.).
Отношения между медицинским персоналом строятся на четком соблюдении субординации. Совершенно непозволительны панибратские отношения между медицинскими сотрудниками. Отношение друг к другу должно быть вежливым, деловым, спокойным, тактичным. Нужно стараться своим отношением укреплять авторитет врача, что особенно актуально в современном мире. Весь коллектив медицинского учреждения должен быть единым, действовать одинаково (и всегда только на пользу больным), кроме прочего это позволит отстаивать свои интересы и интересы больных от порой безграмотных идей управленцев.
Медицинская этика и деонтология очень тесно связана с таким понятием как ятрогенные заболевания. Ятрогения (от греч. iatros — врач, gennao — порождаю) — негативное воздействие врача или другого представителя персонала медицинского учреждения на пациента, приводящее к неблагоприятным последствиям. Примерами ятрогенных заболеваний могут быть постинъекционные абсцессы, постоперационные гематомы и т.д., а также и патологические психические состояния, развившиеся в результате неосторожных замечаний или высказываний медицинского персонала.
Контрольные вопросы
1. Санитарная обработка тяжелых больных
2. Какие осложнения могут возникать у больных с гипсовыми повязками
3. Опасности и осложнения внутривенного введения жидкостей
4. Уход за больными, находящимися на ИВЛ
5. Правила уборки палат и коридоров
6. Ятрогенные заболевания и их профилактика
7. Основные правила работы перевязочной
8. Лечебные столы в детских хирургических стационарах
9. Общие принципы вскармливания детей до года
10. Уход за гастростомой и кормление через гастростому
11. Правила переливания крови
12. Правила и методы ухода за новорожденными
Тестовые задания
