Подготовка операционного поля. Предварительная подготовка места оперативного вмешательства начинается с гигиенической обработки, удаления волосяного покрова (бритье) – если таковой имеется. На операционном столе после соответствующей укладки пациента хирург двукратно обрабатывает операционное поле 2% раствором йода, затем 96% спиртом. Место разреза изолируют стерильным бельем и вновь обрабатывают 2% спиртовым раствором йода. Последняя обработка производится перед наложением швов на рану 2% раствором йода, обрабатываются только края раны. Новорожденным и больным с повышенной чувствительностью к препаратам йода операционное поле обрабатывают только 96% спиртом или отдают предпочтение антисептикам широкого спектра действия – лизанину ОП, АХД, 2000 – СПЕЦИАЛЬ, АХДЕС 3000.
Способы контроля стерилизации. Методы контроля стерильности делятся на прямые и непрямые. К прямым методам относят бактериологические исследования. В связи с длительностью проведения исследований (от 3 до 5 дней) этот метод применяется для выборочного контроля стерильности хирургических материалов, по результатам которого судят о методических погрешностях в работе медперсонала или дефектах используемого оборудования. Контроль обсемененности разных объектов и воздуха в хирургических отделениях производится 1 раз в месяц. Выборочный контроль стерильности инструментов, перевязочного материала, рук хирурга, кожи, операционного белья проводят 1 раз в 7 дней.
Непрямые методыконтроля используются при термических способах стерилизации, они позволяют определить температуру, при которой производилась стерилизация, не давая ответ на вопрос о присутствии или отсутствии микрофлоры. Так при автоклавировании используют метод Микулича: на полоске фильтровальной бумаги карандашом пишут «СТЕРИЛЬНО», полоску обрабатывают крахмальным клейстером, а затем погружают в водный раствор йода – полоска становится интенсивно синего цвета и надпись перестает быть видимой. Под действием температуры выше 1100С крахмал превращается в декстрин, что приводит к исчезновению синей окраски и надпись «СТЕРИЛЬНО» проявляется. Кроме того используют ампулы с различными веществами, имеющими температуру плавления в пределах 110-120 0С (бензойную кислоту, резорцин, антипирин). После стерилизации если вещество расплавилось, – то материал стерильный, если нет – нагревание было недостаточным и пользоваться таким материалом нельзя – он нестерильный. В настоящее время вместо ампулы используют термоиндикаторные полоски, по изменению цвета которых определяют, достигалась ли во время стерилизации необходимая температура. Для контроля стерилизации в сухожаровом шкафу используются вещества с более высокой точкой плавления (180-190 0С) - аскорбиновая кислота, янтарная кислота, тиомочевина.
АНТИСЕПТИКА – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития и борьбу с гнойной инфекцией в ране. Выделяют следующие виды антисептики:
1) механическая,
2) физическая,
3) химическая,
4) биологическая.
Механическая антисептика включает в себя туалет раны, первичную хирургическую обработку (ПХО) или вторичную обработку раны (ВХО). Туалет раны осуществляется путем промывания раны изотоническими растворами или мыльным раствором под струей воды, кроме того инструментами удаляют инородные тела, отторгшиеся и свободно лежащие в ране. ПХО раны включает в себя иссечение размозженных и некротизированных тканей краев и дна раны с последующим наложением швов. ВХО раны выполняется в случаях, когда раневой процесс осложнился инфекционным воспалением. Некротизированные ткани удаляются, выясняется, нет ли в ране углублений, карманов или затеков, из которых затруднено вытекание экссудата. При наличии затруднений для его свободного оттока ход расширяется, накладываются контрапертуры. Швы на рану не накладываются, операцию завершают дренированием гнойных полостей.
К физической антисептике относятся: открытое ведение и облучение ран ультрафиолетом, лазером, ультразвуком, применение дренажей и т.д. Открытое ведение ран обычно применяется при лечении ожогов. Больные находятся в палатах с высокой температурой и малой влажностью. При этом на ране образуется струп и под воздействием факторов местного иммунитета микроорганизмы погибают. Изоляторы с абактериальной воздушной средой используются для лечения тяжелых форм гнойной инфекции, распространенных термических ожогов. Установка для лечения в абактериальной среде состоит из компрессора и вентилятора для продувания воздуха, бактериального фильтра и камеры со стерильной средой, куда помещают больного или пораженную часть его тела. Существует два основных типа абактериальных изоляторов: общие – палаты или операционные с ламинарным потоком стерильного воздуха и местные - изоляторы для участка тела. Рана в изоляторе находится без повязки.
Гипербарическая оксигенация нашла свое применение при лечении анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекции, тяжелых форм гнойной и гнилостной инфекции. Создание повышенного парциального давления кислорода от 1,5 до 3 атм. наряду со специфическим лечением способствует быстрому подавлению жизнедеятельности микрофлоры, а также предупреждает прогрессирующий некробиоз тканей.
Ультрафиолетовое излучение используется для уничтожения микробов на раневой поверхности, для облучения крови как экстракорпорально, так и внутри сосудов. Основой антисептического действия на кровь являются разнообразные фотобиологические процессы, обусловленные фотофизическими и фотохимическими реакциями после поглощения квантов света (фотонов) различными биомолекулами. Происходит изменение поверхностных мембранозависимых свойств и функций форменных элементов крови, секреция ими биологически активных веществ, влияющих на состояние различных тканей и органов. Повышается бактерицидность крови, фагоцитарные свойства ее клеток.
Лазерное облучение уменьшает количество микробных ассоциаций и повышает чувствительность бактерий к антибиотикам. Наиболее часто применяют гелий-неоновый лазер (ЛГ-36, ЛГ-75), а также лазеры на СО2. Большая концентрация лазерного облучения на ограниченном участке приводит к испарению тканевых структур. Создается эффект быстрого одномоментного удаления гнойно-некротических тканей, благодаря чему достигается стерилизации раневой поверхности.
Ультразвуковая кавитация используется при лечении гнойных ран. В рану наливают раствор антисептика и вводят наконечник прибора с низкочастотными ультразвуковыми колебаниями. Под воздействием ультразвука в жидкости возникает ряд эффектов (звуковое, радиационное давление, акустические потоки и др.), которые обеспечивают интенсивную очистку поверхности раны, проникновение раствора антисептика на глубину до 3 см. (кожа и мышцы) и до 2-3 мм в костную ткань, что подавляет способность микробов к размножению и вызывает ускорение физиологических репаративных процессов.
Вакуумная обработка гнойных ран за счет значительного отрицательного воздействия вызывает очищение раневой поверхности от детрита и микробных тел.
Дренирование (от англ. drain – осушать) – обеспечение оттока содержимого ран, абсцессов, различных полостей и полых органов. Является основным среди методов физической антисептики. Выделяют следующие виды дренирования: пассивное, активное и осмотическое дренирование. Пассивное дренирование – по хлорвиниловым трубкам или латексным выпускникам (дренажам) осуществляется отток содержимого раны в силу гравитации, и (или) за счет разницы градиентов концентраций (осмотическое дренирование). Дренажи должны обеспечивать адекватный отток содержимого, обладать химической и биологической инертностью, поэтому применение марлевых тампонов и сигарных дренажей в хирургии в качестве дренажей на данный момент ограничены. Применяются же они для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений, а так же для ограничения распространения гноя и других выделений в свободную полость (желчь, панкреатический сок, моча, лимфа, кишечные выделения). Когда дренируемая полость герметична, например плевральная полость, возможна длительная активная аспирация специальной «гармошкой» или вакуумным отсосом. На данный момент в хирургии широко используются приточно-промывное дренирование, которое осуществляется с помощью двупросветных силиконовых трубок (один конец данной трубки подсоединяется к капельной системе, а по другому осуществляется отток).
Химическая антисептика заключается в обработке ран различными антисептиками. На данный момент существует множество антисептиков, например: раствор перекиси водорода, перманганат калия, фурациллин, этиловый спирт, нитрат серебра, бриллиантовый зеленый, раствор хлоргексидина и т.д.
Биологическая антисептика осуществляется с помощью бактериоцидных, бактериостатических и бактериологических препаратов. Антибиотики прочно вошли в медицину и с каждым годом их количество увеличивается. Связано это с возможностью некоторых возбудителей приобретать резистентность (устойчивость) к этим препаратам. Антибактериальные препараты разделяют по группам, выделяют:
- антибиотики пенициллинового ряда – оксациллин, ампициллин, амоксиклав;
- цефалоспорины – цефазолин, цефамандол, цефтриаксон, цефепим;
- аминогликозиды – гентамицин, тобрамицин, нетромицин, амикацин;
- карбапенемы – имипенем, меропенем;
- макролиды – азитромицин, джозамицин;
- фторхинолоны – ципрофлоксацин;
- другие группы – гликопептиды, монобактамы, линкозамиды и т.д.
Антибиотики применяют местно, энтерально и парэнтерально.
Кроме того, с целью биологической антисептики применяют протеолитические ферменты и препараты для пассивной иммунизации – вакцины, сыворотки, гамма-глобулины, анатоксины, бактериофаги, гипериммунную плазму.
Контрольные вопросы
1. Правила стерилизации кипячением
2. Правила хранения медикаментов
3. Какие способы применяют для стерилизации хирургического инструментария
4. Стерилизация белья и перевязочного материала
Тестовые задания
