Подпись лица подписавшего заявления удостоверяется печатью соответствующего факультета, института, отделения, на котором обучается учащийся

Заявление

на выдачу именной карты студента

 

Дата подачи «____»______________2015 г.

 

В соответствии с Решением Тюменской городской Думы от 05.07.2007 №618 и распоряжением Администрации города Тюмени от 25.12.2008 №1223-рк,

Прошу выдать мне именную карту студента для реализации права льготного проезда на городском автотранспорте,

Сведения о лице, на которое выдается карта «Студент»

Фамилия, имя, отчество: _____________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): __________________________

Документ, удостоверяющий личность: паспорт серия ____________________________________________

Выдан: ___________

Адрес регистрации: _______

^{(область, район, населенный пункт)}

Являюсь учащимся группы (курса) ___________ института __________________

Учебного заведения ФГБОУ ВПО ТюмГАСУ города Тюмени

Кодовое слово, используемое для получения информации о карте, ее блокировке

^{(может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков)}

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие их данные, формируемые в информационной системе ОАО «ТТС», обрабатываются с целью предоставления пользователю карты льготного проезда в пассажирским наземном транспорте общего пользования.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме в адрес ОАО «ТТС» и представленного по месту оформления карты «Студент». Я уведомлен(а) и согласен (на), что данные будут обрабатываться способами, включающими в себя: сбор, систематизацию, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. В случае изменения указанных персональных данных обязуюсь в письменной форме уведомить ОАО «ТТС».

С информацией о порядке проезда и пользования картой «Студент» ознакомлен.

Подпись________________________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется уполномоченным сотрудником учебного заведения «ТюмГАСУ»

ПОРУЧЕНИЕ ОАО «ТТС» № ID номер __________________

Прошу изготовить и выдать электронную карту «Студент» с фотографией для реализации права льготного проезда на пассажирском транспорте общего пользования в границах муниципального образования городской округ г.Тюмень и использования под собственные задачи в учебном процессе «Учебного заведения», на плановый учебный период (указывается срок обучения учащегося) с 20___ г. до 20_____г.. Пользователь является учащимся учебного заведения города Тюмени:__________________________________________

(указывается учебное заведение с указанием института, факультета, отделения, курса)

_______________________________________________ ^{(ФИО, должность, подпись сотрудника, проверившего и заверившего заявление)} М.П.

Подпись лица подписавшего заявления удостоверяется печатью соответствующего факультета, института, отделения, на котором обучается учащийся.

*- Заполняется при наличии локальной системы идентификации в учебном заведении.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется уполномоченным сотрудником ОАО «ТТС»

Изготовлена и выдана карта«Студент» №

 

________________________

^{(ФИО, должность, подпись сотрудника, выдавшего карту)}

М.П.

 

карту «Студент»получил(а): «____»______________201__г. Подпись_____________________