Учебная история болезни
Стационарного больного
по дисциплине:
«Педиатрия с детскими инфекциями»
для специальности 060101 «Лечебное дело»
Ф.И.О. студента
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Группа
_____________________________
_____________________________
БРЯНСК 2010
Наименование ЛПУ
_____________
отделение_____
палата________
Паспортные данные пациента.
Фамилия______
Имя__________
Отчество______
Возраст__________________________лет,____________________месяцев_______________
Мать____________________________________________________________(Ф.И.О. занятие, место работы)
Отец____________________________________________________________(Ф.И.О. занятие, место работы)
Адрес, дом. телефон____________________________________________________________
Ребёнок посещает__________________детский сад_______________ школу_____________
Дата поступления______________________________________________________________
Дата выписки__________________________________________________________________
Клинический диагноз.
Основное заболевание_________________________________________________________
__________________________
Сопутствующие заболевания____________________________________________________
_____________
__________________________
Субъективное обследование.
Жалобы:______
_____________
__________________________
_____________
_____________
Анамнез заболевания:
_____________
__________________________
_____________
_____________
____________________________________________________
Анамнез жизни:
1. Для детей раннего возраста:
1) Течение беременности матери:_________________________________________________
_____________
2) Условия режима и труда во время беременности__________________________________
_____________
3) Роды______. Родился в срок, недоношенным на___________________________месяцев.
_____________
4) С массой______________________, ростом______________________________________
5) Закричал сразу, была асфиксия_________________________________________________
6) Пуповина отпала на_____________день, пупочная ранка зажила на______________день.
7) Вскармливание: грудное, искусственное, смешанное______________________________
- Когда приложили к груди____________________________________________
- Режим кормления: правильный, беспорядочный, сколько раз в сутки______________________________________________________________
- Прикорм с_________мес. чем, сколько_________________________________
- Отнят от груди_____________________________________________________
- Кормление к моменту поступления___________________________________
8) Физическое развитие
Вес в 6 мес_______________, к году____________________
Начал держать головку с_________________________мес.
Сидеть с______________мес.
Ходить с______________мес.
Начало прорезывания зубов_______________мес. к году зубов____________
9) Психическое развитие:________________________________________________________
Улыбка с_______________________________________мес.
Фиксирует взгляд на предметах с___________________мес.
Узнаёт близких__________________________________мес.
Произносит первые слоги с____________________________________мес.
Понимает речь_______________________________________________мес.
10) Прививки_____
11) Перенесённые заболевания___________________________________________________
_____________
12) Аллергологический анамнез__________________________________________________
_____________
13) Метериально-бытовые условия_______________________________________________
_____________
_____________
_____________
Для детей старше 3х лет:
1) Какой по счёту ребёнок_______________________________________________________
2) Развитие в старшем возрасте___________________________________________________
__________________________
3) Поведение, успеваемость_____________________________________________________
_____________
4) Перенесённые заболевания____________________________________________________
__________________________
5) Прививки__________________________________________________________________
Р. Манту______
6) Болезнь Боткина – не болел, перенёс в__________________________________________
7) Контакт с инфекционными больными___________________________________________
8) Аллергологический анамнез___________________________________________________
9) Семейный анамнез:__________________________________________________________
__________________________
Объективное обследование:
Рост:______см, масса тела_________кг.(должная масса……кг), температура тела______Со
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, агонизирующее________________________________________________________________
Сознание: ясное, пассивное, вынужденное_________________________________________
Лицо: ________
Глаза: ________
Кожа, цвет: ___________________________________________________________________
влажность__________________________________________________________
эластичность, тургор_________________________________________________
сыпь и другие образования – нет, есть изменения_________________________
______________________________________________________________________
Ногти: _______
Волосы: ___________________
Подкожная клетчатка: выражена (умеренно, недостаточно, избыточно)_______________
__________________________
Отёки: нет, есть, на стопах, бёдрах, пояснице, лице; умеренные, выраженные, холодные, тёплые, белые, цианотичные
__________________________
Лимфатические узлы: (не) пальпируются_________________________________________
__________________________
Костно-мышечная система: без особенностей, есть изменения______________________
__________________________
Конституционный тип телосложения:___________________________________________
_____________
Органы дыхания:
Носовое дыхание: _____________________________________________________________
Гортань: _____
Грудная клетка: ______________________________________________________________
……симметрично принимает участие в акте дыхания________________________________
Дыхание: тип:______________;ЧДД_________в мин________________________________
глубина:______
Пальпация: ___________________________________________________________________
голосовое дрожание:____________________________________________________________
Перкуссия: над областью лёгких звук ясный лёгочный; притуплённый, тупой, тимпанический, коробочный:____________________________________________________
Укорочение нет, есть в__________________________________________________________
_____________
Аускультация: дыхание везикулярное,___________________________________________
_____________
жёсткое в_____
ослабленное в_________________________________________________________________
не выслушивается в____________________________________________________________
Хрипы нет, есть, сухие (басовые, дискантовые); влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые) в___________________________________________________________
__________________________
Органы кровообращения.
Осмотр: область сердца (не) изменена____________________________________________
_____________
Пальпация: верхушечный толчок определяется в___________________________________
_____________
Пульс: ____________________________________ударов в минуту, ритмичный, аритмичный: симметричный, наполнения__________________________________________
напряжение___________________________________________________________________
Дефицит пульса: нет, есть в мин__________________________________________________
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости: правая на__________см кнаружи от правого края грудины; левая в____________ межреберье кнаружи, кнутри на_______см,
от левой срединной линии___________________________
Верхняя в III межреберье, по III ребру_____________________________________________
Тоны сердца ясные, глухие, приглушены__________________________________________
Шумы есть, нет_______________________________________________________________
_____________
Ритм правильный, аритмия______________________________________________________
Акцент есть, нет_______________________________________________________________
_____________
Артериальное давление: систолическое___________мм. рт. ст.
диастолическое_____________мм. рт. ст., пульсовое___________мм. рт. ст.
_____________
Органы пищеварения.
Осмотр: слизистая полости рта:__________________________________________________
_____________
язык чистый (не) обложен_____________________________налётом, сухой
влажный______
Дёсны: _______
Зубы: ________
Миндалины:___________________________________________________________________
Пищевод: прохождение густой, жидкой пищи (не) затруднено________________________
Живот обычной формы, изменён_________________________________________________
_____________
(Не) участвует в акте дыхания___________________________________________________
мягкий, (без) болезненный в_____________________________________________________
_____________
Печень: область правого подреберья (не) изменена__________________________________
Печень (не) увеличена, нижний край (не) выступает из-под края рёберной дуги на_____________________см.
Край гладкий, бугристый, эластичный, плотный (без) болезненный____________________
_____________
Перильстатика кишечника: (без) болезненность в пузырной точке
Симптом Ортнера (положительный, отрицательный)________________________________
__________________________
Органы мочевыделения:
Осмотр: поясничная область (не изменена)________________________________________
Кожа и мягкие ткани: _________________________________________________________
Почки и мочевой пузырь (не) пальпируются_______________________________________
Симптом Пастернацкого положительный, отрицательный; справа, слева_______________
_____________
Эндокринная система:
Щитовидная железа (не) увеличена I, II, III, IV,V степени
Глазные симптомы есть, нет_____________________________________________________
Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту: да, нет
Части тела пропорциональны: да, нет_____________________________________________
Отложение подкожно-жировой-клетчатки:________________________________________
_____________
Кахексия: да, нет______________________________________________________________
Дополнительные исследования.
(с оценкой показателей)
Лабораторные:
_______________________________________________________________________________
Инструментальные:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Консультации узких специалистов:
_______________________________________
_______________________________________
_____________
Клинический диагноз:
Основное заболевание:__________________________________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Сопутствующие заболевания:____________________________________________________
_______________________________________
__________________________
Обоснование основного заболевания:
Диагноз______
_______________________________________
__________________________
Постановлен на основании:
1. Жалобы на______________________________________________________________
_______________________________________
__________________________
2. Данных анамнеза болезни:________________________________________________
_______________________________________
_______________________________________
3. Данных анамнеза жизни:__________________________________________________
_______________________________________
__________________________
4. Данных объективного обследования:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
5. Данных дополнительных исследований:_____________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Принципы лечения
Режим:_______
Диета_____________________
Уход___________________________________
| Медикаментозная терапия | Дата назначения | Дата отмены |
| Физиотерапевтические процедуры | ||
Дневник курации:
Дата:_________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Дата:_________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Дата:_________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Дата:_________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Дата:_________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Дата:_________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Дата:_________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Дата:_________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
