Слизистые оболочки:
Слизистая оболочка конъюнктивы бледно-розовая, влажная, без патологического отделяемого, сосудистая сеть слабо выражена. Окраска склер белая. Язык сухой, в центре покрыт белым налетом.
Зев: ярко гиперемирован, миндалины рыхлые, увеличены, гнойные белые налеты на миндалинах.
Подкожная клетчатка: развита умеренно, равномерно распределена, в области пупка 1- см, под лопатками – 1 см, на внутреннезадней поверхности плеча – 1,5 см, бедра – 1 см. Тургор мягких тканей удовлетворительный. Отеков нет.
Лимфатическая система: доступные пальпации, увеличены подчелюстные справа до 1 см, слева до 1,5 см безболезненные, мягко-эластической консистенции, не спаянные с окружающими тканями, подвижны, безболезненны.
Заключение: Бледность кожных покровов является последствием интоксикации. Увеличение лимфатических узлов следствие воспаления.
Костно-мышечная система: мышцы развиты достаточно. Тонус мышц удовлетворительный. Мышечная сила верхних и нижних конечностей - 5 баллов.
Видимых деформаций и повреждений костей и суставов нет. Осанка правильная. Болезненность при пальпации и поколачивании ребер, грудины, трубчатых костей и позвоночника не наблюдается. Концевые фаланги пальцев рук и ног без особенностей.
Суставы: конфигурация правильная, припухлости не выявляются. Кожа над суставами не гиперемирована. Активные и пассивные движения в суставах верхних и нижних конечностей осуществляются в полном объеме. В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет.
Система дыхания:
Носовое дыхание свободное, из носовых ходов отделяемого нет.
Форма грудной клетки: нормостенический тип телосложения, грудная клетка в форме усеченного конуса, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки находятся на одном уровне. Грудина не деформирована. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер косой, межреберные промежутки 1,5 см - не расширены. Видимых деформаций грудной клетки не выявлено. Искривление позвоночника отсутствует.
Дыхание: тип дыхания – грудной. Частота дыхания составляет 24 в минуту. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено: вдох активный и относительно короткий, выдох пассивный и более продолжительный. Одышка не отмечена.
Пальпация:
Эпигастральный угол - 90˚
Экскурсия грудной клетки составляет 4 см.
Грудная клетка податливая, упругая, эластичная. Болезненность грудных мышц и реберных промежутков не выявляется.
Голосовое дрожание проводится одинакова над все поверхностью легких.
Перкуссия легких:
Сравнительная:
Над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук.
Топографическая:
Высота стояния верхушек легких: спереди справа – 3 см выше уровня ключицы, спереди слева – 3,5 см выше уровня ключицы, сзади справа – на уровне C7, сзади слева – 0,5 см выше С7.
Поля Кренига: справа 6 см, слева 5 см
Нижние границы легких:
| Линии | Правое | Левое |
| Окологрудинная | 5 м/р | ---- |
| Среднеключичная | 6 р | ---- |
| Передняя подмышечная | 7 р | 7 р |
| Средняя | 8 р | 8 р |
| Задняя | 9 р | 9 р |
| Лопаточная | 10 р | 10 р |
| Околопозвоночная | 11 р | 11 р |
Аускультация:
При аускультации дыхание пуэрильное, хрипов нет.
Бронхофония:
В симметричных участках проводимый голос выслушивается одинаково с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр
Патологических образований на грудной клетке в области сердца и крупных сосудов не обнаружено
Сердечный и верхушечный толчок не просматриваются.
Пальпация
Расположение сердца – левостороннее. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, ограниченный, шириной 1 см, умеренной резистентности, совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии.
Пульсаций в эпигастральной области, области восходящей части аорты, дуги аорты, легочного ствола, сердца не обнаружено.
Перкуссия:
Ø Границы относительной тупости сердца:
правая граница располагается на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье;
левая граница – на 1 см кнутри от левой срединно – ключичной линии;
верхняя граница – нижний край 3 ребра.
Поперечник относительной тупости сердца: правый – 4 см, левый – 8 см, общий – 11 см. Ширина сосудистого пучка 5 см. Конфигурация сердца – нормальная.
Абсолютная тупость сердца:
правая граница - по левому краю грудины
левая граница – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
верхняя граница – в IV межреберье.
Аускультация:
Сердечные тоны: приглушены.
Сердечные шумы: не выявлены
Шумы трения перикарда, плевроперикардиальный шум: не выслушиваются
Ритм: синусовый
Пульс 80/мин: характеристики:
1. Симметрия – aefferens
2. Ритм - regularis
3. Частота - frecuens
4. Напряжение - mollis
5. Наполнение - plenus
6. Величина - parvus
7. Равномерность - aequalis
8. Форма - tardus
9. Свойство стенки - elasticus
Осмотр и пальпация вен: вены полнокровны.
АД на правой руке: 90/60 мм. рт. ст.
на левой руке: 100/60 мм. рт. ст.
Заключение: патологии со стороны сердца и крупных сосудов не выявлено.
Система пищеварения:
Полость рта:
Запах - отсутствует
Слизистая губ и щек - ярко-розовой окраски.
Десны ярко-розовой окраски, налет и кровоточивость не выявляются.
Кариозных зубов нет.
Зев: ярко гиперемирован, миндалины рыхлые, увеличены, гнойные белые налеты на миндалинах, шпателем снимаются.
Язык сухой, в центре покрыт белым налетом.
Живот: симметричной нормальной формы. Пупок втянут.
Пальпация:
При поверхностной (ориентировочной) пальпации безболезненный.
При глубокой, скользящей, экспираторной, методической пальпации по Образцову-Стражеско:
·сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного тяжа, поверхность гладкая, безболезненная, не урчит, легко смещается при пальпации в пределах 5см.
·слепая кишка расположена в правой подвздошной области, цилиндрической формы, гладкая, диаметром 3см., безболезненная, умеренно – подвижная, урчит при надавливании.
·восходящий и нисходящий отделы толстой кишки располагаются продольно, соответственно в правой и левой боковых областях живота; цилиндрической формы диаметром около 2см., подвижные, умеренно плотные, безболезненные.
При пальпации большой кривизны желудок мягкий, в виде гладкого валика, безболезнен, урчит при пальпации. При аускультативной африкции нижняя граница желудка расположена выше пупка на 3см.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде плотного цилиндра диаметром около 2,5см. Безболезненна, легко смещается вверх и вниз.
Поджелудочная железа: не пальпируется
Печень:
Пальпация:
Край ровный, закругленный, плотный.
Нижняя граница по краю реберной дуги.
Перкуссия:
Размеры печени по Курлову:
1 1-й по правой среднеключичной линии – 7 см
2 2-й по передней срединной линии – 5 см
3 3-й по краю реберной дуги – 5
Селезенка
Перкуссия:
Поперечник – 4 см
Длинник – 5 см
Пальпация: не пальпируется
Симптомы:
Кера - отрицательный
Мерфи - отрицательный
Ортнера - отрицательный
Мюсси – отрицательный
Стул оформленный, 1 раз в день.
Система мочевыделения:
Осмотр области почек:
область почек не изменена
цвет кожи не изменен.
рубцов нет.
Пальпация:
Почки в положении стоя и лежане пальпируются.
Болезненности в мочеточниковых точках не выявляется.
Симптом поколачивания сзади справа и слева отрицательный.
Частота мочеиспусканий – 4-5 раз в сутки, безболезненны.
Дизурия не выявлена.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не пальпируется.
Сосудистые шумы не выслушиваются.
Симптомов, указывающих на гипо- или гиперфункцию гормонов щитовидной железы, не выявлено.
Нервная система и органы чувств:
Сознание ясное. В пространстве и времени ориентируется. Контактна. Поведение уравновешенное. Выражение лица спокойное. Глазные щели одинаковой величины. Отмечаются активные прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Настроение бодрое, ребенок общителен, психическое развитие соответствует возрасту. Речь не нарушена. Запахи, вкус чувствует и узнает. Тактильная чувствительность сохранена.
Глубокие рефлексы (надбровный, нижнечелюстной, сгибательнолоктевой, разгибательнолоктевой, пястно-лучевой, коленный, ахиллов) средней живости, одинаковые с обеих сторон. Поверхностные (брюшные) рефлексы живые, одинаковые с обеих сторон.
Координация движений верхних и нижних конечностей не нарушена. Координационные пробы - пальценосовая и пяточно-коленная выполняет. В позе Ромберга устойчива.
На основании:
Жалоб на: на повышение температуры до 38,8 С, слабость, отсутствие аппетита, боли в горле при глотании, сухой кашель, сыпь на туловище и конечностях.
Данных анамнеза настоящего заболевания: В течении последнего месяца переболела ОРВИ, ангиной, лечилась амбулаторно. Последнее ухудшение 21.09.11 г. когда повысилась температура тело до 37,5 С. Появилась слабость, недомогание, боли в горле при глотании, кашель. Лечилась парацетамолом, гексоралом, анафероном. С 22.09.11 г. Сохраняется температура 37,8 С, появилась мелкоточечная сыпь на лице, шее, конечностях, боль в правом ухе. Мать вызвала СП, ребенок доставлен в СОКБ.
Данных объективного осмотра: состояниесредней степени тяжести, которое обусловлено симптомами интоксикации: повышение температуры тела, вялость, сонливость, бледность кожных покровов. Окраска кожныхпокровов бледная, мелкоточечная сыпь на спине, животе, конечностях, периорбитальный цианоз. Питание нормальное, телосложение правильное.
Лимфатические узлы доступны пальпации, увеличены подчелюстные справа до 1 см, слева до 1,5 см, безболезненные, мягко-эластической консистенции, не спаянные с окружающими тканями, подвижны, безболезненны.
Аускультативно: дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. ЧД 24 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 106 св мин. АД 90/60 мм.рт.ст
Зев: ярко гиперемирован, миндалины рыхлые, увеличены, гнойные белые налеты на миндалинах, шпателем снимаются.
Язык сухой, в центре покрыт белым налетом. В области правого уха гнойное отделяемое.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет.
Выставлен предварительный диагноз: Скарлатина, типичная форма, средней степени тяжести.
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Копрограмма
4. Кал на я/г, э/биоз
5. Мазок на BL из зева и носа.
6. Бактериологическое исследование на дифтерию.
7. Консультация специалистов: ЛОР.
