Данные физикальных методов исследования

Паспортная часть

 

Ф.И.О. больного: Хасанова Майя Глебовна

Число, месяц, год рождения: 22 апреля 2007 г. Сургут

Национальность: русская

Организован: прогемназя «Сезам» гр.11 п/п 21.09.11

Адрес: г. Сургут ул. Майская 13/1-24

Место работы родителей: мама – Нина Васильевна – продавец-кассир.

Возраст родителей: мама - 28лет

Профессия: мама - экономист

Телефон родителей: дом. тел. – 51-72-45

Дата поступления в клинику: 23 сентября 2011г. в 23:45 в экстренном порядке.

Жалобы при поступлении: на повышение температуры до 38,8 С, слабость, отсутствие аппетита, боли в горле при глотании, сухой кашель, сыпь на туловище и конечностях.

Жалобы на день курации: не предъявляет.

 

Anamnesis morbi: Заболела остро, 21.09.11 г. когда повысилась температура тело до 37,5 С. Появилась слабость, недомогание, боли в горле при глотании, сухой кашель. Лечилась парацетамолом, гексоралом, анафероном. С 22.09.11 г. Сохраняется температура 37,8 С, появилась мелкоточечная сыпь на лице, шее, конечностях, боль в правом ухе. 23.09.11 вызвали СП, отказались от госпитализации, вечером самостоятельно обратились в инфекционное отделение.

 

Anamnesis vitae:

1. Биологический анамнез

а) антенатальный – ребенок от первой беременности, протекавшей без особенностей. Роды 1, в срок. При рождении масса ребенка 2430 г., длина 52 см. Ребенок закричал сразу. В роддоме сделали прививки от гепатита, от туберкулеза (БЦЖ).

б) постнатальный – приложен к груди на вторые сутки, находился на грудном вскармливании до 2 мес. Дополнительные факторы питания с 3 мес NAN, Нутрилон, с 3,5 мес фруктовое пюре; с 5 мес – овощное пюре (картофель, морковь, капуста), с 6 мес – безглютеновые (рисовая, кукурузная, гречневая) каши 5% в течение 2 нед., затем 10% каша на цельном молоке еще 2 нед., с 7 месяцев – формирование обеда путем обогощения овощного пюре мясным бульоном, затем мясным фаршем, с 5 мес.-творог, с 7мес. овощное пюре дополняли мясным фаршем, с 6 мес. давали желток, с 8 мес каши на пшеничной муке, с 6 мес. сухари, с 7 мес пшеничный хлеб.

Ребенок стал держать головку в 1 мес, начал переворачиваться со спины на живот в 5 мес, самостоятельно сидеть – 6,5 мес, ползать – 7 мес, стоять – 8,2 мес, в 12,4 мес стал самостоятельно ходить без опоры чередующими шагами. Говорить начал в 11 мес. Зубы начали прорезываться в 5 мес.

Посещает прогимназию «Сезам» гр. 11, п/п 21.09.11. Соблюдает режим дня. Продолжительность прогулок 3 часа в день. Продолжительность сна – 8-9 часов, засыпает быстро. Ребенок спокойный, контактирует со сверстниками.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, пупочная грыжа, ангина, кишечная палочка. Операций, травм, ранений не было. На учете у специалистов не состоит. Контакта с инфекционными больными отрицает.

в) Аллергологический – положительная реакция на Нестажен, в виде высыпаний и зуда.

 

2. Генеалогический анамнез: у бабушки со стороны отца бронхиальная астма.

 

 

Status praesens

 

- Бронхиальная астма, атопическая форма.

- Гипертоническая болезнь

- Скарлатина, типичная форма

Вывод: семейный анамнез отягощен по линии отца со стороны бабушки (предрасположенность к бронхиальной астме), и по линии матери со стороны тёти (предрасположенность к гипертонической болезни).

 

3.Социальный анамнез

В семье 2 человека. Семья живет в благоустроенной однокомнатной квартире со всеми коммунальными удобствами в пятиэтажном доме на 2 этаже в г. Сургуте. Квартира сухая, светлая, теплая.

Ребенок обеспечен материально. Одежда и обувь соответствует сезону, гигиеничные. Питание полноценное, регулярное 4 раза в день.

 

Данные физикальных методов исследования.

Настоящее состояние больного – Status praesens.