| Голова комісії | ____________ (підпис) | ______________________ (ініціали та прізвище) |
| Члени комісії | ____________ (підпис) | ______________________ (ініціали та прізвище) |
| ____________ (підпис) | ______________________ (ініціали та прізвище) |
| Примітки: | 1. У пункті 1 у разі настання групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого. Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, можуть бути викладені у формі таблиці. 2. У пункті 2, якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та у гривнях), розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (у гривнях). 3. У пункті 4 після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного проведення робіт і посадових інструкцій порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо). 4. У пункті 5 зазначаються заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії), які можуть бути викладені у формі таблиці, із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання. |
Додаток 4
до Порядку
Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
________________________________________
(посада роботодавця або керівника органу, який
________________________________________
утворив комісію з розслідування нещасного випадку)
__________ _____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
___ _____________ 20__ р.
М. П.
АКТ № ___
про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом
________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого,
________________________________________________________________
його місце проживання)
1. Дата і час настання нещасного випадку
________________________________________________________
(число, місяць, рік, годин, хвилин)
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий ____________________________________________________________
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим, область, місто ______________________
район _______________________________________________________
населений пункт ______________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить підприємство ___________________________________
Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування:
реєстраційний номер страхувальника ____________________________
дата реєстрації _______________________________________________
найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД _____________________________________
встановлений клас професійного ризику виробництва __________________________________________
Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок _____________________________________
Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок ____________________________________________
3. Відомості про потерпілого:
стать _______________________________________________________
число, місяць, рік народження __________________________________
професія (посада) ____________________________________________
розряд (клас) ________________________________________________
загальний стаж роботи ________________________________________
стаж роботи за професією (посадою) ___________________________________________________
ідентифікаційний код _________________________________________
4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці:
навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок
____________________________________________________________
(число, місяць, рік)
проведення інструктажу:
вступного ___________________________________________________
(число, місяць, рік)
первинного _________________________________________________
(число, місяць, рік)
повторного _________________________________________________
(число, місяць, рік)
цільового ___________________________________________________
(число, місяць, рік)
перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)
___________________________________________________________
(число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів _____________________________________
5. Проходження медичного огляду:
попереднього ________________________________________________
(число, місяць, рік)
періодичного ________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ___________
Вид події ___________________________________________________
(згідно з класифікатором, зазначеним у цьому додатку)
Шкідливий або небезпечний фактор та його значення ______________________________________
7. Причини настання нещасного випадку:
основна ____________________________________________________
супутні ____________________________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку
_____________________
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник,
_____________________
дата останнього випробування (якщо воно проводилося)
9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу ______________________________
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння згідно з медичним висновком
_____________________________________________________________
(так, ні або не визначалося)
10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці, або орган, який проводить розслідування
_______________________________________________
(прізвище, ім'я та батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону по
___________________________________________
праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо, найменування відповідного органу, який проводить розслідування)
11. Свідки нещасного випадку __________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,
____________________
постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:
| Порядковий номер | Найменування заходу | Строк виконання | Виконавець | Відмітка про виконання | ||
| Голова комісії з розслідування нещасного випадку | ___________ (посада) | _________ (підпис) | _______________ (ініціали та прізвище) | |||
| Члени комісії | ___________ (посада) | _________ (підпис) | _______________ (ініціали та прізвище) | |||
| ___ _____________ 20__ р. | ___________ (посада) | _________ (підпис) | _______________ (ініціали та прізвище) | |||
| Примітки: | 1. Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих та галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів. Коди зазначаються в клітинках обов'язково. 2. У пункті 1: у першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік - двома останніми цифрами, наприклад, дата "1 грудня 2010 р." кодується так: |0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 |; у другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад, час "22 год. 30 хв." кодується так: |2 | 2 | 3 | 0|. 3. У пункті 2 кодується: найменування підприємства відповідно до ЄДРПОУ; адреса підприємства - відповідно до КОАТУУ (класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України); найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, - відповідно до КОДУ(класифікації органів державного управління); найменування цеху, дільниці - відповідно до галузевого класифікатора, у разі його відсутності зазначається найменування цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства. 4. У пункті 3: стать кодується так: 1 - чоловіча, 2 - жіноча; зазначається число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку, наприклад, 45 років кодуються так: | 45 |; професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (ДК-003:2010). Якщо назва професії потерпілого не відповідає Державному класифікаторові професій, в кодовій частині ставиться нуль. У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та професія, під час виконання роботи за якою стався нещасний випадок; зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою), під час виконання якої стався нещасний випадок, наприклад, 5 років кодується так: | 5 |. Якщо стаж становить менш як рік, в текстовій частині зазначається кількість місяців і днів, а в кодовій частині ставиться нуль. 5. Пункт 4 заповнюється відповідно до вимог Типового положення про навчання з питань охорони праці, затвердженого Держгірпромнаглядом. Дата проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці кодується згідно з пунктом 1. 6. Пункт 5 заповнюється відповідно до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого МОЗ. Дата проведення медичного огляду кодується згідно з пунктом 2. 7. У пункті 6: дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її; відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 класифікатора, зазначеного у цьому додатку; відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення наводяться відповідно до ГОСТ 12.0.003 "Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація"; шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора, затвердженого МОЗ. 8. У пункті 7 зазначаються і кодуються основна та супутні причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 класифікатора, зазначеного в цьому додатку. Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою. Якщо причин нещасного випадку більш як три, інші причини зазначаються лише у текстовій частині. 9. У пункті 8 устаткування кодується відповідно до розділу 3 класифікатора, зазначеного в цьому додатку, наприклад, верстати металорізальні кодуються так: | 381|; устаткування гірничошахтне - | 314|. 10. У пункті 9 діагноз зазначається згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я (МКХ-10). У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння у кодовій частині відповідної графи ставиться цифра 1. Дані про ступінь сп'яніння визначаються на підставі медичного висновку лікувально-профілактичного закладу, в якому проводився огляд потерпілого. 11. У пункті 10 зазначаються відомості про порушення потерпілим вимог законодавства про охорону праці, що стали причиною настання нещасного випадку, відповідно до пункту 7. Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці. 12. У пункті 12 зазначається кожний захід окремо. Не потрібно зазначати заходи щодо накладення стягнень. 13. У тимчасовому акті пункти 7, 10 і 12 не заповнюються, а у пунктах 6, 8 і 9 зазначається інформація, яка встановлена на час складення тимчасового акта. |
КЛАСИФІКАТОР
