| 1. Дата і час настання нещасного випадку _______________________________________________ 2. Найменування підприємства та органу виконавчої влади, до сфери управління якого воно належить ___________ ____________________ 3. Код підприємства згідно з: ЄДРПОУ ___________ КВЕД (класифікація видів економічної діяльності) __________________________________________ КОАТУУ (класифікатор об'єктів адміністративно-територіального устрою України) ___________________ КОПФГ (класифікація організаційно-правових форм господарювання) ___________________ КОДУ (класифікація органів державного управління) ______________________________________ 4. Місцезнаходження та телефон підприємства, працівником якого є потерпілий ___________________ 5. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення тощо), і його стисла характеристика _______________________________________________________________ ___________________ 6. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові __________________________________________________________ характер травм ______ дата смерті _________ місце роботи _______ професія ___________ дата народження (число, місяць, рік) ___________________________________________________ загальний стаж роботи _______________________________________________________________ стаж роботи за професією (посадою) ___________________________________________________ сімейний стан ______ прізвище, ім'я та по батькові дітей із зазначенням року їх народження ___________________ 7. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку (згідно з класифікатором, зазначеним у додатку 4 до Порядку проведення розслідувань та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві) __________ ___________________ 8. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який здійснює державний нагляд на підприємстві, де стався нещасний випадок ___________________ 9. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок ___________________________________________________________________ 10. Дата і час передачі інформації ______________________________________________________ 11. Посада, ініціали та прізвище особи, яка передала інформацію ___________________ 12. Причина несвоєчасної передачі інформації ___________________________________________ | ||
| ___________________________ (керівник підприємства, установи, організації, який надіслав повідомлення) | ____________ (підпис) | ________________________(ініціали та прізвище) |
| М. П. |
Додаток 3
до Порядку
Форма Н-5
ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
(посада роботодавця або керівника органу, який
_________________________________________
утворив комісію з розслідування (спеціального
_________________________________________
розслідування) нещасного випадку (аварії)
____________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
___ ______________ 20__ р.
М. П.
АКТ
проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
___ _____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.
| на _________________ (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, ___________________ найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство) _____________________ ___________________________________________________ (дата складення акта) (місце складення акта) Комісія, утворена наказом від ___ _____________ 20__ р. № _____________ ___________________ (найменування органу, який утворив комісію з розслідування (спеціального розслідування) ___________________ нещасного випадку (аварії) у складі голови _________________________ ____________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи) членів комісії __________________________ _____________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи) та за участю ___________________________ _____________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи) провела з ___ ____________ 20__ р. по ___ _____________ 20__ р. розслідування (спеціальне розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___________________ (місце нещасного випадку (аварії), кількість потерпілих, ___________________ у тому числі із смертельним наслідком) Роботу комісії продовжено згідно з наказом від ___ _____________ 20 р. № ___ у зв'язку з ___________________ (зазначаються підстави для продовження строку проведення розслідування) |
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
| ___________________ (прізвище, ім'я та по батькові, дата народження, домашня адреса, професія (посада), ___________________ загальний стаж роботи, у тому числі на підприємстві, за професією; ___________________ дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, ___________________ попереднього та періодичного медичного огляду, професійного добору; ___________________ наслідки нещасного випадку, діагноз, який встановив лікувально-профілактичний заклад) ___________________ (відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, у разі нещасного ___________________ випадку із смертельним наслідком - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, ___________________ ступінь родинного зв'язку, рід занять) |
2. Характеристика підприємства, об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)
| ___________________ (стисла характеристика підприємства, об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний ___________________ випадок (сталася аварія), із зазначенням відомостей про затверджений та фактичний ___________________ режим роботи підприємства, об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії) ___________________ (стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів ___________________ перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам) ___________________ (відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії), що сталися на підприємстві) ___________________ (опис організації роботи з охорони праці на підприємстві та її ___________________ недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку ___________________ та нещасного випадку із смертельним наслідком) |
3. Обставини, за яких стався нещасний випадок (сталася аварія)
| ___________________ (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до настання нещасного ___________________ випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням ___________________ керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та ___________________ інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії) ___________________ (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих ___________________ виробничих факторів, які впливали на потерпілого (потерпілих), перелік машин, ___________________ інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до ___________________ нещасного випадку, небезпечних умов і дій ___________________ потерпілого (потерпілих) або інших осіб, характеру аварії) ___________________ (перелік заходів, вжитих для ліквідації наслідків ___________________ нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану ___________________ локалізації аварійних ситуацій, висновки експертизи (якщо проводилась), ___________________ (відомості про осіб, що є свідками нещасного випадку, із зазначення їх прізвищ, імен та ___________________ по батькові, постійного місця проживання) |
4. Причини настання нещасного випадку (аварії)
| ___________________ (основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини ___________________ настання нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично ___________________ допустимого рівня небезпечних і шкідливих ____________________________________ виробничих факторів, невідповідність засобів колективного, __________________________________________ індивідуального та медичного захисту встановленим вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію) _____________________________ (узагальнені результати проведеної органами державного нагляду за охороною ______________________________________ праці та іншими органами перевірки стану охорони праці на підприємстві, які безпосередньо стосуються нещасного випадку _________________________________ (у разі настання групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком) |
5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії)
| ___________________ (заходи щодо усунення безпосередніх причин настання ___________________ нещасного випадку, запобігання подібним нещасним випадкам, ___________________ а також ліквідації наслідків аварії (у разі потреби) |
Висновок комісії
| ___________________ (нещасний випадок визнано (не визнано) таким, що пов'язаний з виробництвом, ___________________ із зазначенням відповідного пункту Порядку проведення розслідування та ведення обліку ___________________ нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві) ___________________ (складається акт за формою Н-1 (у разі, коли випадок визнано таким, що пов'язаний з виробництвом), ___________________ картка за формою П-5 (у разі виявлення гострого професійного захворювання чи отруєння) ___________________ (відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого ___________________ підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких ___________________ призвели до настання нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог ___________________ законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із ___________________ зазначенням статей, розділів, пунктів) ___________________ (пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або ___________________ бездіяльність яких призвели до настання нещасного випадку (аварії) ___________________ (дані про зустріч членів комісії з потерпілими ___________________ або членами їх сімей чи уповноваженими особами, які представляють їх інтереси, ___________________ з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які ___________________ виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх ___________________ розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим або членам ___________________ їх сімей чи уповноваженим особам, які представляють їх інтереси, прав у зв'язку з ___________________ настанням нещасного випадку) |
