| I. ВВОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
|
| ТИП ПРОГРАММЫ (Нужное отметить)
Краткосрочная (менее 6 месяцев)
Долгосрочная (6 месяцев или более)
| ЦЕЛЬ
| ДАТА ПРОГРАММЫ (если таковые данные известны)
 05 – 18 июля 2016
|
|
| I-1. ПРИНИМАЮЩАЯ СТРАНА
США
| I-2. ИСПОЛНИТЕЛЬ / ПАРТНЕР-ИСПОЛНИТЕЛЬ
Фонд Евразия
|
| I-3. ИМЯ (ГОСПОДИН ИЛИ ГОСПОЖА) ФАМИЛИЯ ПРОПИСНЫМИ БУКВАМИ. Указанное имя должно соответствовать имени в паспорте.
Тимофей Корякин
|
| I-4. НОМЕР ПАСПОРТА
| I-5. СРОК ДЕЙСТВИЯ ПАСПОРТА
25/05/2026
|
| I-6. ДОМАШНИЙ/ ПОЧТОВЫЙ АДРЕС (В т.ч. название улицы и номер дома)
Россия;Новосибирск;ул. Ельцовская;д.37;кВ.77/630001
| ГОРОД И СТРАНА
Новосибирск/Россия
|
| I-7. АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ
Timofey.Koryakin.TK@gmail.com
| I-8. НОМЕР ТЕЛЕФОНА
| I-9. ДАТА РОЖД. (МЕСЯЦ/ДЕНЬ/ГОД)
05/19/1999
| I-10. СТРАНА И ГОРОД РОЖДЕНИЯ
Россия/Новосибирск
|
| I-11. ИМЯ, АДРЕС И НОМЕР ТЕЛ. РОДСТВЕННИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ПРИНИМАЮЩЕЙ СТРАНЕ
| I-12. ИМЯ, АДРЕС И НОМЕР ДРУГИХ КОНТАКТОВ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ПРИНИМАЮЩЕЙ СТРАНЕ
|
I-13. ПОЛ / СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (Нужное отметить)
 МУЖСКОЙ
|   НЕ ЖЕНАТ/НЕ ЗАМУЖЕМ
| | ЖЕНСКИЙ
| ЖЕНАТ/ЗАМУЖЕМ
|
| I-14. ЕСЛИ ЖЕНАТ/ЗАМУЖЕМ, ИМЯ СУПРУГА/СУПРУГИ
|
| II. ВЛАДЕНИЕ ЯЗЫКАМИ
|
  II-1. ПРОЙДЕН ЛИ ТЕСТ НА ВЛАДЕНИЕ АНГЛ.ЯЗЫКОМ? (Нужное отметить) Да Нет
| ДРУГИЕ СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ ВЛАДЕНИЯ АНГЛ.ЯЗ. (Укажите)
|
| II-2. УРОВЕНЬ ВЛАДЕНИЯ ДР.ЯЗЫКАМИ (Дополнительно)
| | ЯЗЫК
| УСТНАЯ РЕЧЬ
(Нужное отметить)
| ЧТЕНИЕ
(Нужное отметить)
| ПИСЬМО
(Нужное отметить)
| | Продвинутый
| Средний
| Базовый
| Продвинутый
| Средний
| Базовый
| Продвинутый
| Средний
| Базовый
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| III. ЗАПОЛНИТЕ, ЕСЛИ ВЫ ЖИЛИ, УЧИЛИСЬ ИЛИ ПУТЕШЕСТВОВАЛИ В ПРИНИМАЮЩЕЙ СТРАНЕ
|
| СТРАНА
| ДАТА (МЕСЯЦ И ГОД)
| ЦЕЛЬ
(напр., путешествие, обучение, конференция. Если обучение, укажите программу и спонсора )
|
| С
| ПО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| IV. ОБРАЗОВАНИЕ
|
| IV-1. САМАЯ ВЫСОКАЯ ПРИОБРЕТЕННАЯ УЧЕНАЯ СТЕПЕНЬ
| IV-2. Страна, где была получена ученая степень
| IV-3. Награды и почетные звания (Дополнительно)
|
| IV-4. УКАЖИТЕ ТЕХНИКУМЫ. КОЛЛЕДЖИ, УНИВЕРСИТЕТЫ, ГДЕ ВЫ (При необходимости используйте дополнительный лист)
|
| НАЗВАНИЕ ЗАВЕДЕНИЯ
| СПЕЦИАЛЬНОСТЬ
| ЯЗЫК ОБУЧЕНИЯ
| ДАТЫ ПОСЕЩЕНИЯ
| НАЗВАНИЕ СТЕПЕНИ, ДИПЛОМА/СЕРТИФИКАТА
|
| С
| ПО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| V. ОПЫТ РАБОТЫ
|
| V-1. КРАТКОЕ НАЗВАНИЕ ТЕКУЩЕЙ ДОЛЖНОСТИ
| V-2. ДАТЫ ТРУДОУСТРОЙСТВА
С ПО НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
| V-3. ВСЕГО ЛЕТ
|
| V-4. ТЕКУЩИЙ РАБОТОДАТЕЛЬ (Имя и адрес)
| V-5. ИМЯ, ЭЛЕКТРОННЫЙ АДРЕС И ТЕЛ. НЕПОСРЕДСТВЕННОГО РУКОВОДИТЕЛЯ
|
| V-6. КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОБЯЗАННОСТЕЙ
|   Правительственная организация Неправительственная организация Частный сектор СтудентДругое: Школьник
|
| VI. Дополнительная информация
|
|
|
| VII. Подписавшись ниже я гарантирую, что данная информация является правдивой, точной и полной.
|
 ПОДПИСЬ
| ДАТА
05/23/2016
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
