Риногенные осложнения. Этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение и профилактика

Околоносовые пазухи тесно связаны с глазницами, окружая их своими стенками со всех сторон. Эта непосредственная связь и общность сосудистой системы предрасполагают к распространению воспалительного процесса из околоносовых полостей на глазницу и находящиеся в ней органы.

Известно, что по частоте воспалительных заболеваний лобная пазуха, нижняя стенка которой составляет часть свода глазницы, занимает второе место среди околоносовых пазух.

Артериальную кровь лобные пазухи получают в основном в основно-небной и отчасти из передней решетчатой артерии. Венозная система в слизистой оболочке лобных пазух образует многочисленные сплетения и находится в связи с венами лба, глазницы, продольными и кавернозными синусами, а также с венозными сплетениями крылонебной ямки через основно-небную вену. Лимфатическая система лобных пазух связана с подпаутинными лимфатическими щелями через лимфатические сосуды слизистой оболочки носа.

Основными путями распространения воспалительного процесса из лобных пазух в глазницу считаются контактный и сосудистый (гематогенный или лимфогенный). Однако может происходить и тромбирование костных вен, соединяющих нос и околоносовые пазухи с глазницей. В этих случаях инфицированный тромб распадается и на его месте остается костный канал, который может явиться одним из путей образования субпериостальных абсцессов. Ряд авторов считают, что чаще всего орбитальные осложнения возникают в связи с острым фронтитом (или с обострением хронического процесса) на почве инфекционных заболеваний, особенно гриппа, респираторной инфекции, скарлатины, кори.

Бактериальная флора при орбитальных осложнениях не представляет никаких особенностей. Это те же виды микроорганизмов, что встречаются при синуситах (стрептококк, стафилококк, пневмококк, вирусы и пр.).

К факторам, способствующим распространению воспаления на глазницу, следует отнести состояние реактивности организма, вирулентность инфекции и характер ее проявления. При контактном пути в начале орбитального осложнения поражается периост. При дальнейшем развитии процесса происходит скопление гноя между костью и периостом, образуется субпериосталъный абсцесс.

Флегмона орбиты развивается вначале главным образом как тромбофлебит и возникает при распространении инфицированного тромба вены лобной пазухи в одну из вен глазницы. По соседству с тромбированными венами образуются мелкие абсцессы, которые могут слиться в обширные гнойные скопления. Если при фронтите субпериостальный абсцесс своевременно не вскрыт, то гной через верхнее веко может прорваться наружу или распространиться кзади и вызвать ретробульбарную флегмону. Типичное абсцедирование в орбите бывает реже, если имеет место, то одновременно происходят множественные мелкие расплавления тканей орбитальной клетчатки. Во всех случаях имеет место флебит орбитальных вен. Они тромбируются, и в дальнейшем воспаление может распространиться на кавернозный синус. Определенное значение в распространении воспалительного процесса имеет сама структура костных стенок околоносовых пазух. Так, преимущественная локализация очага воспаления и свищей при осложненных фронтитах в верхневнутреннем отделе орбиты объясняется концентрацией в этой области костных отверстий с сосудами. Кроме того, в значительной части лобных пазух находят диплоэтическую или компактно-диплоэтическую структуру медиального отдела нижнего края передней стенки и начальной части нижней стенки пазухи. Непроходимость лобно-носового канала также может иметь значение в возникновении орбитальных осложнений.

По патологоанатомическим признакам выделяют следующие риногенные воспалительные орбитальные осложнения:

· периостит

· субпериостальный абсцесс,

· воспаление ретробульбарной клетчатки.

К орбитальным осложнениям некоторые авторы относят реактивный отек мягких тканей глазницы, который наблюдается преимущественно в детском возрасте. H.J. Hartmann (1968) наряду с другими орбитальными осложнениями выделяет первичные орбитальные фистулы, развивающиеся непосредственно после прорыва гноя из лобной пазухи (эти свиши обычно расположены у внутреннего или наружного угла глаза, ниже верхнего края орбиты), и вторичные формы свищей, которые возникают в большинстве случаев после созревания субпериостального абсцесса.

В классификации Ф.И. Добромыльского и И.И. Щербатова (1955) не представлены такие формы осложнений,

· как тромбоз орбитальных вен,

· свищи век и глазничной стенки.

Сотрудниками кафедры детской оториноларингологии РМАПО предложена рабочая схема риногенных воспалительных осложнений, охватывающая все всречающиеся формы поражения глазницы. Классификация риногенных воспалительных глазничных осложнений Б.В. Шеврыгина и соавт. (1976)

· реактивный отек клетчатки глазницы и век;

· диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век;

· остеопериостит глазницы;

· субпериостальный абсцесс;

· абсцесс века;

· свищи века и глазничной стенки;

· ретробульбарный абсцесс; флегмона;

· тромбоз вен глазничной клетчатки.

 

Лечение орбитальных осложнений

Орбитальные осложнения не всегда требуют оперативного лечения. Терапия варьирует в зависимости от характера поражения в глазнице и лобной пазухе. Коллатеральные (реактивные) отеки век и тканей глазницы исчезают под влиянием рационального консервативного лечения. При этом необходимо учитывать характер поражения лобной пазухи (катаральное, гнойное и пр.). При катаральном воспалении лобной пазухи с реактивным отеком век и глазничной клетчатки бывает достаточно назначения сульфаниламидных препаратов и антибиотиков. Местное лечение заключается в систематическом вкладывании в средний носовой ход тампонов с анемизируютими растворами. У детей следует отсасывать содержимое из носовых ходов. Затем назначаются физиотерапевтические методы лечения. При гнойном поражении лобной пазухи с реактивным отеком глазницы вышеперечисленные мероприятия дополняются малыми хирургическими вмешательствами — пункцией, трепанопункцией лобной пазухи. При диффузных негнойных воспалениях клетчатки глазницы и век, а также при остеопериоститах необходима усиленная противовоспалительная терапия. Если источник глазничного осложнения — лобная пазуха, то выполняют ее трепано пункцию с введением постоянного дренажа, через который промывают лобную пазуху и вводят в ее полость антибиотики широкого спектра действия или под контролем чувствительности флоры. Если лечение не дает должного эффекта, требуется фронтотомия. Нагноения век и субпериостальные абсцессы следует вскрывать разрезами, идущими параллельно глазной щели. При риногенной орбитальной флегмоне показана массивная терапия антибиотиками. Одновременно проводится вскрытие лобной пазухи, обнажение периорбиты и диагностическая пункция или вскрытие содержимого орбиты. При лечении орбитальных осложнений в доантибактериальном периоде одни авторы занимали выжидательную тактику, другие призывали шире оперировать для профилактики интракраниальных осложнений. С появлением антибиотиков при орбитальных осложнениях чаще стали появляться сообщения об успешном их излечении без оперативного вмешательства. В настоящее время большинство авторов придерживаются следующей тактики: при наличии гнойного процесса необходимо раннее оперативное вмешательство с одновременным опорожнением гнойника в орбите или через оперированную лобную пазуху. При хроническом фронтите с орбитальным осложнением или при подозрении на такое осложнение, как правило, требуется оперативное вмешательство. Консервативное лечение допустимо лишь в отдельных случаях. При хроническом воспалении лобных пазух и стенок глазницы до последнего времени наиболее распространенным и целесообразным методом хирургического вмешательства является способ Янсена— Риттера в различных модификациях. Выбор вида операции зависит от особенностей строения лобной пазухи в каждом конкретном случае.

При наличии орбитальных осложнений при фронтитах в детском возрасте выбор метода лечения зависит от характера поражения в глазнице и возрастных особенностей лобной пазухи. При негнойном поражении глазницы и остром фронтите проводится в основном консервативная терапия. Если имеет место гнойное воспаление в лобной пазухе, следует провести пункцию или тре- панопункцию с введением дренажной трубки. При гнойном поражении глазницы и лобной пазухи показано широкое вскрытие последней с одновременным дренированием гнойника в глазнице на фоне массивной противовоспалительной терапии. Эндоназальные вмешательства в этих случаях недопустимы.

 

 

БИЛЕТ № 20

Физиология обонятельного анализатора. «Одориметрический паспорт».

Обонят функц у человека обеспечив обонятельной зоной слизист оболочки (верхний носовой ход) в котор находятся нейроэпителиальн обонятельные клетки – хеморецепторы. При закрыт обонятельной щели, которая имеет ширину 3-4 мм, наступает гипо или аносмия. При поражении самого рецептора (неврит обонятельного нерва) гипо или аносмия называется эссепциальной. Непосредств раздражителем обонятельн рецептора явл молекулы газообразного вещества - одоривекторы. По химич теории Цвардемакера одоривекторы распространяясь в секрете Боуменовых желез быстро распространяются и вступают в контакт с волосками обонятельных веретенообразн клеток. По этим волоскам молекулы пахучего вещества проникают в протоплазму клеток, где вступ в соединение с определенным белком, что сопровожд обонятельным возбуждением -- обонятельная луковица – обонятельн треугольник – аммониев рог.

Проводящ путь: 1)Mucosa regions olfactoria- 2)Filli olfactoria-3)Bulbus olfactorius-4)Tractus olfactorius: Gyrus frontalis, Thalamus(fasc. Mammilothalamicus, corpus mammilare,Gyrus parahippocamparis.

Обонятельн паспорт: -0,5 % р-р Уксусной кислоты (слаб. запах), чистый Винный спирт (средний запах), настойка Валерианы или Бензин (сильный запах), нашатырн спирт (сверхсильный запах), вода. Все запахи – 1 степень; все кр. 1. – 2 степень; все кр. 1 и 2 – 3 степень. При восприятии только нашатыря это аносмия.