Методы исследования носа и околоносовых пазух

Производят осмотр наружного носа, мест проекции околоносовых пазух носа на лице.

Пальпация наружного носа: указательные пальцы обеих рук располагаются вдоль спинки носа, легкими масси­рующими движениями ощупывают области корня, скатов, спинки и кончика носа.

Пальпируют переднюю и нижнюю стенки лобных пазух, выясняя при этом ощущения больного. Большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавлива­ют, затем перемещают большие пальцы в область верхней стенки глазницы к ее внутреннему углу и снова надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок пазух безболезненна.

При пальпации передних сте­нок верхнечелюстных пазух боль­шие пальцы обеих рук располага­ют в клыковой ямке на передней поверхности верхнечелюстной кости и мягко надавливают, паль­пируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва.

Пальпируют подчелюстные и глубокие шейные регионарные лимфатические узлы. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют поочередно с одной и другой стороны. Голова больного должна быть немного наклонена вперед. При пальпации лимфати­ческих узлов справа правая рука врача лежит на темени обследуе­мого, а левой рукой он производит массирующие движения кончиками фаланг пальцев впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатичес­ких узлов слева левую руку кладут на темя, а правой произво­дят пальпацию. Подчелюстные лимфатические узлы пальпи­руют, используя те же приемы. При немного наклоненной вперед голове обследуемого легкими массирующими движе­ниями кончиками фаланг пальцев пальпируют подчелюстную область в направлении от середины к краю нижней челюсти. Нормальные лимфатические узлы не прощупываются.

Определение дыхательной функции но-с а. Исследование проводят поочередно сначала для одной половины носа, затем для другой. С этой целью правое крыло носа прижимают к носовой перегородке II пальцем левой руки, а правой рукой подносят небольшой кусочек ваты к ле­вому преддверию и просят больного сделать короткий обыч­ной силы вдох и выдох. По отклонению ваты устанавливают степень затруднения прохождения воздуха. Для определения дыхания через правую половину носа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой подносят комочек ваты к правому преддверию и также просят больного сделать короткий вдох и выдох.

Дыхание носом может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать. Дыхательную функцию носа оценивают на основании жалоб больного, результатов пробы с ватой и рино­скопической картины. Более точное исследование функции носового дыхания проводят с помощью ринопневмометра Л.Б.Дайняк, Н.А.Мельниковой.

Определение обонятельной функции нос а. Исследование проводят поочередно для каждой половиныноса с помощью пахучих веществ из ольфактометрического набора или ольфактометра. Для определения обонятельной функции носа справа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой берут флакон с пахучим веществом и подносят к правому преддве­рию носа. Больного просят сделать короткий вдох правой по­ловиной носа и назвать запах данного вещества. Обоняние через левую половину носа определяют аналогично, только правое крыло носа прижимают II пальцем левой руки, а паху­чее вещество подносят правой рукой к левой половине носа.

Обоняние может быть нормальным (нормосмия), понижен­ным (гипосмия), извращенным (кокосмия) или отсутствует (аносмия).

Передняя риноскопия. Для осмотра преддверия носа I пальцем правой руки приподнимают его кончик. В нор­ме преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами. Поочередно производят переднюю риноскопию одной и дру­гой половин носа. На раскрытую ладонь левой руки помещают носорасширитель клювом вниз — I палец левой руки кладут сверху на винт носорасширителя, II и III пальцы — снаружи на браншу. IV и V пальцы должны находиться между бранша-ми носорасширителя. Такое расположение пальцев дает воз­можность раскрывать и закрывать носорасширитель. Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной; ладонь правой руки кладут на темя обследуе­мого, чтобы придавать голове положение, необходимое для проведения риноскопии. Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводят на 0,5 см в преддверие правой половины полости носа больного (рис. 5.2). Правая половина клюва носорасширителя должна нахо литься в нижневнутреннем углу преддверия носа, ле­вая — в верхненаружном углу преддверия (у крыла носа); II и III пальцами левой руки нажимают на браншу носорасширителя и раскрывают правое пред­дверие носа так, чтобы кон­чик клюва носорасширите­ля не касался слизистой оболочки носа.

При прямом положении головы осматривают и ха­рактеризуют правую поло­вину носа: цвет слизистой оболочки розовый, поверх­ность гладкая; носовая перегородка по средней линии; носовые раковины не увеличены, общий носо­вой ход свободный. Затем осматривают левую половину по­лости носа.

Передние отделы нижнего носового хода и дно полости носа лучше видны при небольшом наклоне головы обследуе­мого кпереди, для осмотра среднего носового хода голову от­клоняют кзади и несколько в сторону осматриваемой полови­ны носа. Наклоны головы обследуемого врач осуществляет правой рукой, находящейся на его темени. В норме слизистая оболочка носа розовая и влажная, а носовые ходы свободные, при воспалительном процессе, например, в околоносовых па­зухах, в носовых ходах может определяться гнойное отделяе­мое (рис. 5.3).

Удаление носорасширителя производят в следующем по­рядке: IV и V пальцами отодвигают правую ручку носорасши­рителя так, чтобы бранши его рабочей части сомкнулись не полностью, и носорасширитель выводят из носа (полное смы­кание браншей рабочей части может привести к ущемлению волос преддверия носа).

Осмотр левой половины носа производят аналогично: в ле­вой руке врач держит носорасширитель, а правая лежит на те­мени. При этом правая бранша рабочей части носорасширите­ля находится в верхневнутреннем углу левой ноздри, а левая — в нижненаружном.

Микроэндоскопическое исследование полости носа и околоносовых пазух. Мик­роэндоскопию полости носа и околоносовых пазух можно производить с помощью обычного операционного микроскопа и эндоназальных эндоскопов с целью выполнения диагности­ческих исследований и оперативных вмешательств. В настоя­щее время чаще используют наборы эндоскопов и инструмен­тов для эндоназальной микрохирургии фирмы «Storz».

В практике оториноларинголога неоправданно мало ис­пользуют операционный микроскоп для осмотра и выполне­ния операций в полости носа. Освоение этой методики не представляет больших трудностей для врача, владеющего ме­тодами осмотра ЛОР-органов. Применение операционного микроскопа при эндоназальных осмотрах и вмешательствах позволяет получить более полную эндоскопическую картину и уточняет технику операции, в основном в начальных отделах полости носа.

Микроэндоскопия с помощью эндоскопов — оригиналь­ный метод исследования и хирургии носа и околоносовых пазух, поскольку в отличие от других методов осмотра дает возможность производить исследования и оперативные вме­шательства с увеличением всех деталей сложной конфигура­ции внутриносовых структур на всю глубину полости носа. При осмотре с помощью эндоскопов под различными углами зрения (0°, 30°, 70°) для глаза и инструмента доступны все сложные поверхности полости носа и околоносовых пазух, что позволяет не только определить состояние того или другого объекта, но и произвести микрохирургическое вмешательство.

Вначале производят осмотр полости носа эндоскопом с прямой оптикой (0°). Обычно используют эндоскоп диамет­ром 4 мм. Эндоскопическое исследование перед операцией выполняют в определенной последовательности. Вначале ос­матривают преддверие носа — наиболее узкое место входа в по­лость носа, ограниченное медиально перегородкой носа, снизу дном полости носа, латерально в нижней половине пе­редним концом нижней носовой раковины и латерально сверху над передним концом нижней раковины треугольным хрящом. Этот участок носит название «передний (вентральный) носовой клапан». В норме угол носового клапана между тре­угольным хрящом и перегородкой носа (рис. 5.4) составляет около 15°. Уменьшение этого угла и сужение носового клапана вызывает затруднение носового дыхания, при этом может воз­никать присасывающий эффект крыла носа, что опосредован­но приведет к появлению храпа во сне. Необходимо обратить внимание на то, что при обычной передней риноскопии носо-расширитель, отодвигая крыло носа, увеличивает верхний угол и не позволяет составить полное представление о состоянии вентрального носового клапана, поэтому его нужно осматри­вать с помощью эндоскопа.

Далее эндоскоп продвигают вглубь полости носа по краю нижней носовой раковины по общему носовому ходу. Осмат­ривают слизистую оболочку, рельеф носовой перегородки, задний конец нижней носовой раковины, хоаны, носоглотку, устье слуховой трубы. При обратном движении последователь­но осматривают все отделы средней носовой раковины; зад­ний, средний и особенно тщательно передний конец. В на­чальном отделе среднего носового хода располагается так на­зываемый остеомеатальныи комплекс, который представляет собой систему анатомических образований в области передне­го отдела средней носовой раковины (рис. 5.5). Он ограничен медиально средней носовой раковиной, латерально крючко-видным отростком (КО), который представлен в виде серпо­видной костной пластинки решетчатой кости различной сте­пени выраженности. КО прикреплен к латеральной стенке по­лости носа, идет косо сверху вниз и кзади. Спереди и несколь­ко кверху от КО на уровне прикрепления средней носовой ра­ковины имеются решетчатые клетки валика носа (agger nasi), которые открываются в полулунную щель. КО является перед­ней стенкой воронки (infundibulum ethmoidale), в ее нижнюю часть открывается соустье верхнечелюстной пазухи. Нередко при эндоскопии под средней носовой раковиной можно уви­деть увеличенную клетку решетчатого лабиринта — решетча­тую буллу (bulla ethmoidalis). Воронка располагается в полу­лунной щели в среднем носовом ходу, куда открывается также естественное соустье лобной пазухи. Естественное соустье верх­нечелюстной цазухи с полостью носа спереди прикрыто КО, поэтому его, кате правило, не удается увидеть при осмотре по­лости носа c_s помощью эндоскопа. Нередким вариантом стро­ения является наличие одного или двух дополнительных от­верстий (фонтанелл) верхнечелюстной пазухи, которые обыч­но расположены рядом с основным отверстием (ostium maxil-lare).

Очень часто при эндоскопии обнаруживают увеличенный передний конец (булла) средней носовой раковины — так на­зываемую concha bullosa, что обусловлено избыточной пнев-матизацией средней носовой раковины (рис. 5.6).

Средняя носовая раковина дугообразно сверху вниз при­крепляется к латеральной стенке полости носа и делит решет­чатый лабиринт на два отдела — передний и задний.

Задние и передние клетки решетчатого лабиринта и клино­видная пазуха в отличие от верхнечелюстной и лобной пазух открываются нецосредствецно в полость tyoca _и носоглотку. Естественные отверстия задних клеток решетчатого лабирин­та располагаются латеральнее верхней носовой раковины, где могут быть полипы, а отверстия клиновидной пазухи располо­жены на ее передней стенке, медиальнее верхней носовой ра­ковины ближе к перегородке носа.

Эндоскопические методы исследования, помимо иденти­фикации анатомических образований в полости носа, помога­ют выявить аденоиды, новообразования, кисты носоглотки,

оценить состояние носоглоточной и трубных миндалин, под­твердить наличие сумки (кисты) Торнвальдта, которая может затруднять носовое дыхание, служить причиной храпа и гнуса­вости.

Эндоскопия верхнечелюстной пазухи. Исследование осуществляют с помощью жестких эндоскопов прямого видения (0°), а при необходимости используют опти­ку 30° или 70°. После инъекции местноанестезирующего сред­ства под слизистую оболочку с помощью троакара равномер­ными вращательными движениями перфорируют переднюю стенку собачьей ямки. Отверстие накладывают, как правило, между корнями 3-го и 4-го зубов. Эндоскопы вводят в трубку (гильзу) троакара или воронку, предварительно введенную в отверстие, и осуществляют целенаправленное исследование содержимого и стенок пазухи, выявляют особенности анато­мического строения и состояния слизистой оболочки пазухи. По окончании исследования гильзу троакара выдвигают таким же осторожным вращательным движением, как при введении. Место перфорации зашивать не следует. Пациенту в течение 5—6 дней необходимо воздерживаться от интенсивного смор­кания.

Осмотр соустья пазухи с носом производят 30° или 70° эн­доскопами, при этом определяют наличие или отсутствие па­тологических изменений в слизистой оболочке соустья (отеч­ность, гипертрофия, полипозные образования и др.), его раз меры, заполненность жидким содержимым и др. Полученные данные позволяют принять решение о последующей лечебной тактике. В тех случаях, когда с помощью эндоскопа, различ­ных микрощипцов и кусачек можно устранить ограниченный патологический процесс, например освободить и расширить соустье, произвести биопсию (в том числе и через нос) и т.д., вмешательство на этом заканчивают. Если же при помощи микроэндоскопии выявляют обширные патологические изме­нения, устанавливают показания к выполнению более широ­кого оперативного вмешательства.

 

Билет №5

1. Аллергические заболевания носа и околоносовых пазух (риносинуситопатия)

Различают две формы вазомоторного ринита: аллергичес­кую и нейровегетативную (Л.Б.Дайняк).

В этиологии аллергической формы решающую роль играет аллерген — вещество, к которому имеется повышен­ная чувствительность (сенсибилизация) организма. Попада­ние такого вещества на слизистую оболочку верхних дыха­тельных путей и всасывание его немедленно вызывают при­ступ ринита.

В возникновении нейровегетативной формы ринита имеют значение органические и функциональные изменения нерв­ной системы, часто подбугорной области (гипоталамуса), рас­стройства эндокринной функции.

Аллергический ринит может быть сезонный и постоянный. Сезонная форма обычно связана с пыльцой цветущих растений (трава, деревья и др.), поэтому ее часто называют также сен­ным насморком, или сенной лихорадкой. Сезонная аллерги­ческая форма вазомоторного ринита повторяется у больных ежегодно в одно и то же время в период цветения какого-то одного, а иногда и нескольких растений. Детально выясняя анамнез заболевания и проводя специальное аллергологическое исследование, обычно удается установить, какое растение служит причиной заболевания. Увеличение числа аллергенов (парааллергенов) удлиняет течение сезонного аллергического ринита, а длительные и многократные обострения ринита с нарушением вазомоторных механизмов слизистой оболочки носа способствуют переходу сезонной формы заболевания в постоянную. Однако в этом случае в период цветения расте­ния, пыльца которого является основным аллергеном, течение заболевания приобретает более тяжелый характер.

Постоянная форма аллергического ринита обычно обуслов­лена различными веществами (аллергены), с которыми чело­век постоянно контактирует, например домашняя пыль, шерсть животных, перо подушек, бумажная пыль, те или иные пищевые продукты, различная микрофлора (чаще стрептококк и стафилококк) и др. Сенсибилизация нередко возникает одновременно к нескольким аллергенам, что создает допол­нительные трудности в диагностике и лечении заболевания. В диагнозе аллергического ринита учитывают сведения из анамнеза о непереносимости тех или иных веществ, данные аллергологического исследования, клиническую и риноскопи­ческую картину.

Нейровегетативная форма вазомоторного ринита имеет в своей основе нарушение нервных механизмов, обусловливаю­щих нормальную физиологию носа, в результате чего обычные раздражители вызывают гиперергические реакции слизистой оболочки носа. У больных нейровегетативной формой ринита в анамнезе заболевания и при специальном аллергологичес-ком исследовании не обнаруживают этиологическую роль каких-либо веществ-аллергенов.

Клиническая картина. Основными симптомами вазомоторного ринита являются пароксизмальное чиханье, со­провождающееся носовой гидрореей и затруднением носового дыхания. Эта триада симптомов в той или иной мере выраже­на всегда. Чиханье обычно связано с появлением зуда в носу, а иногда и в полости рта и глотки; отделяемое из носа (гидрорея) бывает обильным, водянистым или слизистым, затруднение носового дыхания обусловлено набуханием слизистой оболочки, в основном нижних и средних носовых раковин. Риноскопическими признаками вазомоторного ринита служат отечность и бледность слизистой оболочки, сизые (синюш­ные) или белые пятна на ней. Нередко аллергический ринит сопровождается образованием полипов, обычно в области ре­шетчатого лабиринта. Для аллергической формы заболевания характерно увеличение количества эозинофилов в крови (больше 5—6 в поле зрения) и появление их в носовой слизи, хотя выраженность этих признаков вариабельна. Общее состо­яние больного при вазомоторном рините существенно не страдает, однако в большей или меньшей степени выраженное отделяемое из носа, постоянное затруднение носового дыха­ния, часто понижение обоняния (гипосмия) довольно тягост­ны, ухудшают самочувствие, снижают трудоспособность.

Лечение. При аллергической форме вазомоторного ри­нита следует начинать с разработки индивидуальных мер за­щиты больного от попадания в его организм аллергена, к ко­торому имеется сенсибилизация. В соответствии с данными аллергологического обследования такими мерами могут быть исключение из обихода тех или иных продуктов питания и др., а также элиминация гнойных очагов. Лечение, как правило, комплексное: специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация. Для местного лечения может быть использован фликсоназе по схеме. В качестве неспецифической гипосенсибилизации можно применять кларитин. В ряде случаев хоро­ший эффект дает введение в носовые раковины дипроспана по 1 мл 1 раз в 2 нед 3 раза, или ингаляции аллергодила 1x2 раза в день. Местно назначают вазотомию или конхотомию. Лечение проводят совместно с аллергологом.

Специфическая гипосенсибилизация показана лишь в тех случаях, когда точно определен аллерген, вызывающий забо­левание. Ее проводят в условиях аллергологической лаборато­рии, поскольку при введении аллергена возможны тяжелые аллергические реакции. Найденный аллерген готовят в боль­ших разведениях и микродозами, постепенно увеличивая их, вводят больному подкожно или эндоназально на слизистую оболочку носа ежедневно в течение нескольких недель. Такое введение аллергена позволяет организму выработать к нему защитные блокирующие антитела, что в различной степени снижает сенсибилизацию к данному аллергену. Специфичес­кая гипосенсибилизация менее эффективна при полиаллергии и вообще противопоказана, когда не удается выявить аллерген.

Методы неспецифической гипосенсибилизации эффектив­ны как при аллергической, так и при нейровегетативной фор­мах ринита и включают антигистаминные препараты (димед­рол, тавегил, диазолин, фенкорол, задитен и др.), гормональ­ные средства (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), гистаминовую гипосенсибилизацию, проводимую по тому же принципу, что и специфическая гипосенсибилизация. Местные гормональные средства назначают при недостаточ­ной эффективности других методов лечения. Целесообразно также принимать препараты кальция, серы, витамины, иногда псевдоэфедрин, судафед, ринопронт и др. При этом нужно учитывать, что практически любой препарат может стать ал­лергеном, особенно при длительном его приеме.

При обеих формах вазомоторного ринита рекомендуются местные методы лечения, включающие эндоназальные новокаиновые блокады, внутрислизистое введение кортикостерои-дов, точечное прижигание рефлексогенных зон слизистой оболочки носа крепкими кислотами, ляписом, внутриносовую физиотерапию, склерозирующую терапию, вливание в нос вя­жущих препаратов. Местное введение сосудосуживающих ка­пель в нос при вазомоторном рините оказывает отрицательное влияние на течение заболевания, особенно при длительном их употреблении, однако больные обычно стремятся использо­вать эти капли, поскольку это кратковременно улучшает носо­вое дыхание. Необходимо разъяснять вред длительного примене­ния сосудосуживающих капель и вместо них на краткий период назначать для вливания в каждую половину носа один из таких препаратов, как 3 % раствор колларгола, 2 % раствор преднизолона или гидрокортизона, 1 % раствор димедрола. При отсутствии эффекта необходимо переходить к другим видам лечения, в частности к внутриносовой блокаде или подслизистой вазотомии нижних носовых раковин.

Внутриносовую блокаду проводят 1 или 2 % раствором но­вокаина, который инъецируют по 2 мл в слизистую оболочку передних концов нижних носовых раковин. Предварительно с целью анестезии место вкола смазывают 1 % раствором дикаина или 10 % раствором лидокаина. Блокады делают 1 раз в 3 дня: всего 10 блокад на курс лечения. При аллергической форме ринита к 2 мл 2 % раствора новокаина добавляют 1 мл 1 % раствора димедрола и этот состав вводят в слизистую обо­лочку каждой нижней носовой раковины. Блокады можно де­лать и в другие рефлексогенные зоны носа: в боковую стенку носа впереди переднего конца средней раковины, в заднюю треть нижних носовых раковин, в область agger nasi средней носовой раковины, но не в толщу слизистой оболочки, а в ее поверхностный слой.

Наиболее распространенным методом физиотерапии при вазомоторном рините является электрофорез различных ле­карственных веществ. Чаще других применяют эндоназальный электрофорез 5 % раствора хлорида кальция, в который можно добавлять 1 % раствор димедрола из расчета 1:1. Смоченную этим раствором узкую турунду вводят в общий носовой ход на Уровне средней раковины, к концу турунды присоединяют электрод положительного полюса, пластинку электрода отри­цательного полюса ставят на спину. Сила тока 6 мА, продол­жительность сеанса 15 мин, количество ежедневных сеансов 15. Некоторое обострение заболевания после первых сеансов быстро исчезает.

Положительный эффект часто дает эндоназальный фоно-форез гидрокортизона с помощью ультразвукового генератора (аппарат «Луч-2»). Нередко положительное действие оказыва­ет магнитотерапия; эластические магнитофоры с определен­ной силой магнитного действия укладывают на спинку носа на 30 мин ежедневно в течение 2 нед; возникающее при этом небольшое раздражение кожи особого беспокойства не причи­няет и проходит по окончании лечения.

Вазомоторный ринит нередко сопровождается ухудшением общего состояния, нарушением сна, некоторым истощением нервной системы. В этих случаях целесообразна иглотерапия, которая оказывает непосредственное симптоматическое влия­ние на течение вазомоторного ринита и, кроме того, улучшает самочувствие, нормализует состояние центральной нервной системы. Консервативное лечение при вазомоторном рините часто не дает стойкого положительного результата. При этом длительное течение заболевания часто обусловливает значи­тельное увеличение объема носовых раковин, образование полипов и постоянное затруднение носового дыхания. Наибо­лее рациональной тактикой при этом является оперативное вмешательство: подслизистая вазотомия нижних носовых ра­ковин, щадящая нижняя конхотомия, полипотомия, микроэн­доскопическая хирургия.

В общем плане лечения и профилактики вазомоторного ринита следует учитывать необходимость излечения острых и хронических инфекций, особенно в полости рта, глотки, околоносовых пазух. Большое значение имеет закаливание орга­низма, которое относится по существу к лечебным факторам. Все эти мероприятия, осуществленные своевременно, являют­ся профилактикой вазомоторного ринита.

2. Дифференциальная диагностика лакунарной ангины и дифтерии глотки

 

	ангина	дифтерия
горло	+	+, незнач. чувство распирания
Начало болезни		Более постепенное
гиперемия		Цвет вареного мяса
рельеф	выражен	Сглажен
налеты	Беложелтоватые, легко снимаются,и растираются	Белосерые, с трудом снимаются, оставляя кровоточащюю поверхность, не расстираются
стеноз	внезапно	постепенно

При лакунарной ангине в лакунах скапливается вначале се-розно-слизистое, а затем, по мере вскрытия в просвет крипт некротизировавшихся фолликулов, гнойное отделяемое. Экс­судат в лакунах состоит из лейкоцитов, лимфоцитов, слущен-ного эпителия и фибрина; постепенно он выступает через устья лакун на поверхность миндалины в виде беловато-жел­тых точечных налетов, создавая фарингоскопическую картину лакунарной ангины. Налеты из устьев лакун могут распростра­няться и соединяться с соседними, образуя более широкие сливные налеты поверх эпителия, которые легко, без повреж­дения слизистой оболочки, снимаются шпателем. Лакунарная и фолликулярная ангины сопровождаются некоторым увеличе­нием миндалин.

Лакунарная ангина. Начало болезни и ее общие симптомы такие же, как и при фолликулярной ангине. Чаще лакунарная ангина протекает тяжелее фолликулярной. Фарингоскопическая картина при лакунарной ангине характе­ризуется появлением на гиперемированной поверхности уве­личенных миндалин островков желтовато-белого налета, вна­чале ограниченных в устьях лакун, а затем все более широко покрывающих миндалину. Иногда отдельные участки налета сливаются и покрывают большую или меньшую часть минда­лины, не выходя за ее пределы. Налет легко снимается без по­вреждения эпителиального слоя. При ангине воспаление раз­вивается, как правило, в обеих миндалинах, однако интенсив­ность и особенности его могут быть разными; например, иног­да на одной стороне может быть картина катаральной или фолликулярной ангины, а на другой — лакунарной.

В период отделения налетов, на 2—5-й день, чаще всего выраженность симптомов уменьшается, однако температура обычно остается субфебрильной до стихания воспалительной реакции в регионарных лимфатических узлах. Продолжитель­ность заболевания 5—7 дней, при осложнениях может затяги­ваться на более длительный срок.

3. Клин анатомия, физ и методы исследования гортани

Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного тракта, верхний отдел которой открывается в глотку, а нижний переходит в трахею.

Гортань располагается под подъязычной костью, на перед­ней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры гортани хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе C_IV и C_v, а нижний соответству­ет Cvi (рис. 3.1). У новорожденных, лиц молодого возраста и женщин гортань располагается несколько выше, у стариков — ниже. Переднюю поверхность гортани, прикрытую мышцами, можно легко прощупать через кожу. У мужчин в верхнем отде­ле легко определяется выступ щитовидного хряща — кадык (prominentia laryngea, s.pomum Adami). У женщин и детей он мягкий и пальпаторное определение его часто затруднено. В нижнем отделе спереди, между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного, можно легко прощу­пать область конической связки (lig. conicum, s.cricothyreo-ideum), которую рассекают (производят коникотомию), если необходимо срочно восстановить дыхание в случае асфиксии. Рядом с нижнебоковыми поверхностями гортани лежат боко­вые доли щитовидной железы, кзади от которых находятся со­судисто-нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани явля­ется передней поверхностью нижнего отдела глотки, а на уровне нижнего заднего края — верхнего отдела пищевода.

При глотании и голосообразовании наружные мышцы гор­тани поднимают и опускают ее. Такая подвижность функцио­нально необходима (поднимание гортани к корню языка в мо­мент глотка); она возможна благодаря тому, что гортань со­единена мышцами посредством подъязычной кости с языком и нижней челюстью вверху, с грудиной и ключицами — внизу.

Скелет, или остов, гортани по форме напоминает усечен­ную пирамиду; он состоит из хрящей (cartilagines laryngis), со­единенных связками (рис. 3.2). Среди хрящей три непарных: надгортанный (cartilage epiglottica), щитовидный (cartilage thyreoidea), перстневидный (cartilage cricoidea), и три парных: черпаловидные (cartilagines arytaenoideae), рожковидные (cartilagines corniculatae, s.santorini), клиновидные (cartilagines cuneuformes, s.Wrisbergi). Основой, фундаментом скелета гортани служит перстневидный хрящ. Переднюю, более узкую, его часть называют дугой (arcus), а заднюю, расширенную, — пе­чаткой, или пластинкой (lamina). На боковых поверхностях перстневидного хряща имеются небольшие возвышения ок­руглой формы с гладкой площадкой — суставные поверхнос­ти, место сочленения с щитовидным хрящом (facies articularis thyreoidea). Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой щитовид­ный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная конической связкой (lig. conicum).

Щитовидный хрящ получил такое название не толь­ко из-за его формы, но и в связи с той ролью, которую он иг­рает в защите внутренней части органа. Щитовидный хрящ со­стоит из двух пластинок (laminae) неправильной четырех­угольной формы, сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща по средней линии имеется вырезка (incisura thyreoidea). Зад­ние, нижние и верхние углы пластинок щитовидного хряща оттянуты в форме длинных узких отростков — рожков (согnua). Нижние рожки более короткие, на их внутренней сторо­не имеется суставная поверхность для соединения с перстне­видным хрящом в области facies articularis thyreoidea. Верхние рожки направлены в сторону подъязычной кости. По наруж­ной поверхности пластинок щитовидного хряща в косом на­правлении сзади наперед и сверху вниз располагается косая линия (linea obliqua), к которой прикрепляются три мышцы: грудинощитовидная (m.sternothyreoideus), щитоподъязычная(m.thyreohyoideus) и нижняя мышца, сжимающая глотку (m.constrictor pharyngis interior, s.m.thyreopharyngeus), начи­нающаяся от задней части косой линии частью своих волокон. У задневерхнего конца косой линии располагается непостоян­ное щитовидное отверстие (for. thyreoideum), через которое проходит верхняя гортанная артерия (a.laryngea superior). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща впереди, имеется возвышение, к которо­му прикрепляются передние концы голосовых складок.

Третий непарный хрящ — надгортанный по форме напоминает лепесток цветка. У него различают «лепесток» и «стебель» (petiolus) — широкую и узкую части. При помощи связки «стебель» надгортанника прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща непосредственно ниже его верхней вырезки. «Лепесток» надгортанника свободно вы­стоит над уровнем щитовидного хряща, располагаясь позади корня языка; во время глотка он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок в грушевидные карманы. Перед­нюю, несколько выпуклую поверхность надгортанника, на­правленную в сторону корня языка, называют язычной по­верхностью (facies lingualis), а заднюю, обращенную ко входу в гортань, — гортанной (facies laryngea).

«Лепесток» надгортанника бывает различной формы: чаще он развернут, может быть больше или меньше запрокинут кзади. Эти обстоятельства имеют большое значение при изу­чении ларингоскопической картины. При удлиненном, свер­нутом в полутрубку и резко запрокинутом надгортаннике, что чаще бывает у детей, непрямая ларингоскопия затруднена. Ос­мотреть гортань в таких случаях можно лишь с помощью спе­циального инструмента — ларингоскопа или директоскопа; этот метод носит название «прямая ларингоскопия». На по­верхности петиолюса надгортанника над голосовыми складка­ми имеется бугорок, который у ряда лиц значительно выражен и симулирует опухоль, что иногда приводит к диагностичес­ким ошибкам.

Черпаловидные хрящи расположены симмет­рично над пластинкой (печаткой) перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму непра­вильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой (apex) обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание (basis) располагается на суставной поверхности (facies articularis arytaenoidea) перстневидного хряща.

Передняя поверхность черпаловидного хряща ограничива­ет вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов основания хряща хорошо выражены передневнутренний, яв­ляющийся местом прикрепления голосовой мышцы и поэтому носящий название «голосовой отросток» (processus vocalis), и наружный мышечный отросток (procesus muscularis) —место фиксации задней и боковой перстнечерпаловидных мышц (mm.cricoarytenoidei posterior et lateralis).

Клиновидные (врисберговы) хрящи рас­полагаются в толще черпалонадгортанной складки (plica aryepiglottica). Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их варьируют. Рожковидные (санториниевы) хря-щ и маленькие, конической формы, располагаются над вер­хушкой черпаловидных хрящей, иногда сращены с ними. Сесамовидные хрящи — разные по форме, величине и положению, маленькие, часто залегают между верхушкой черпаловидного хряща и рожковидным хрящом, между черпало-видными хрящами или в переднем отделе голосовых складок.

Относительно гистологического строения отдельных хря­щей гортани следует отметить, что надгортанный, клиновид­ные, рожковидные хрящи и голосовой отросток черпаловид­ных хрящей образуются из эластического хряща, а все осталь­ные — из гиалинового, в пожилом возрасте они иногда окос­теневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше, чем у мужчин.

Суставы и связки гортани. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих из­вестную подвижность их по отношению друг к другу.

Суставы. Боковые поверхности перстневидного хряща соединены со щитовидным хрящом при помощи парного перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyreoidea). Оба сустава функционируют одновременно; при сокращении мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется вперед либо назад, тем самым изменяя расстояние между щитовид­ным и черпаловидными хрящами, при этом увеличивается или ослабевает натяжение голосовых складок, повышается или по­нижается высота голоса.

Черпаловидные хрящи при помощи перстнечерпа-ловидного сустава соединены своими основаниями с верхней гранью пластинки перстневидного хряща. Суставная капсула по задней поверхности подкреплена lig. cricoarytaenoi-deum posterius. В этом суставе возможны вращательные движе­ния черпаловидного хряща вокруг продольной (вертикальной) оси, а также скользящие перемещения его вперед, назад, ме­диально и латерально. При вращении в данном суставе голо­совые отростки черпаловидных хрящей сближаются или отда­ляются; при скользящем движении по перстневидному хрящу они расходятся или сближаются. Следовательно, движения в этом суставе обусловливают также изменение положения го­лосовых складок по отношению к срединной линии, что опре­деляет ширину голосовой щели.

Связки. 1. Щитоподъязычные срединная и боковая (lig. hyothyreoideum medium et lateralis) связки являются час­тями щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний край щитовидного хряща с телом и большими рожками подъ­язычной кости. В наружной части этой мембраны имеются отверстия для верхних гортанных артерии и вены, а также внутренней ветви верхнего гортанного нерва (a.laryngea supe-rios, v.laryngea superior, r. internus n.laryngei superior). 2. Надгортанно -щитовидная (lig. thyroepiglotticum) связка прикреп­ляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща. 3. Подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum) связка со­единяет переднюю поверхность надгортанника с телом и большими рожками подъязычной кости. 4. Перстнетрахеальная (lig. cricotracheale) связка связывает перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. 5. Срединная перстнещитовидная (lig. cricothyroideum medium, s.conicum) связка треугольной формы натянута между верхним краем дуги перстневидного хряща и срединной частью нижнего края щитовидного. Бо­ковые края этой связки переходят без резкой границы на внутреннюю поверхность хрящей гортани, участвуя в образо­вании эластической прослойки между ними и слизистой обо­лочкой. 6. Черпалонадгортанная складка (plica aryepiglottica) расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. Она является нижней частью четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis), кото­рая расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. 7. Язычно-надгортанная сред­няя и боковые связки (lig. glossoepiglotticum medium et latera­lis) идут от передней поверхности надгортанника к средин­ной и боковым частям корня языка. Между ними образуются углубления — валлекулы.

Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: грудиноподъязычная (m.sternohyoideus); груди-нощитовидная (m.sternothyroideus); щитоподъязычная (m.thy-rohyoideus). Эти мышцы расположены на передней и боковой поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстноподъязычной (m.omo-hyoideus), шилоподъязычной (m.stylohyoideus) и двубрюшной (m.digasticus).

Внутренние мышцы гортани, их восемь, в зави­симости от выполняемой ими функции могут быть разделены на следующие группы.

• Парная задняя перстнечерпаловидная мышца (m.cricoarytenoideus posterior, s.m.posticus) расши­ряет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и вращения кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки расходятся, а голосовые складки отдаляются друг от друга. Это единст­венная мышца, обеспечивающая раскрытие просвета гор­тани. • Три мышцы суживают просвет гортани и тем самым обес­печивают голосовую функцию. Самая сильная из них — боковая перстнечерпаловидная (m.cri-coarytenoideus lateralis) начинается на боковой поверх­ности перстневидного хряща и прикрепляется на мы­шечном отростке черпаловидного. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловид-ных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смы­каются в передних двух третях. Непарная п о п е р е ч ная черпаловидная (m.arytenoideus transversus) мышца располагается между черпаловидными хрящами. При сокращении этой мышцы сближаются черпаловид­ные хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети. Функцию этой мышцы усиливает парная косая чер­паловидная мышца (m.arytenoideus obliquus). Она начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, а прикрепляется на вер­хушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти мышцы расположены крестообразно.

• Две мышцы натягивают голосовые складки. Щ и т о ч е р-паловидная (m.thyroarytenoideus) состоит из двух частей. Наружная часть (m.thyroarytenoideus extenus) плоская, четырехугольной формы, располагается в боко­вых отделах гортани, снаружи прикрыта пластинкой щи­товидного хряща. Она начинается от внутренних поверх­ностей пластинок щитовидного хряща. Мышечные пучки на каждой стороне, косо направляясь кзади и кверху, прикрепляются к латеральному краю черпало-видного хряща. Функция этой мышцы — осуществлять перемещение черпаловидного хряща кпереди и враще­ние его вокруг продольной оси кнаружи. Вторая часть — парная щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца (m.thyroarytenoideus internus, s.m.vocalis). Она является нижней частью предыдущей мышцы и в виде треуголь­но-призматической пластинки выстоит с боковых по­верхностей в просвет гортани. Эта мышца начинается впереди от внутренней поверхности пластинки щитовид­ного хряща в области угла в пределах его нижней трети и направляется горизонтально кзади к голосовому отростку черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы го­лосовые складки («голосовые связки» по старой номен­клатуре) утолщаются и укорачиваются. Перстнещи-товидная (m.cricothyroideus) мышца начинается на передней поверхности перстневидного хряща сбоку от средней линии и заканчивается на нижнем крае щито­видного хряща и нижнем рожке щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ накло­няется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель.

• Опускание надгортанника и наклон его кзади осущест­вляют две мышцы. Парная черпалонадгортан-н а я (m.aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и краем надгортанника. Из этой мышцы, покрытой слизистой оболочкой, формируется черпалонадгортанная складка (lig. aryepiglotticus), состав­ляющая часть бокового отдела входа в гортань. Парная щитонадгортанная мышца (m.thyroepiglotticus) в виде удлиненной слабовыраженной пластинки натяну­та между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника.

К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит эластическая перепонка гортани (membrana elastica laryngis). Она делится на четырехугольную перепонку и эластический конус. Четырехугольная перепонка составляет верхнюю часть эластической перепонки гортани и прилежит к внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Она натянута от боковых краев надгортанника и внутренней по­верхности угла щитовидного хряща к внутренней поверхности черпаловидного и рожковидного хрящей. Нижние края четы­рехугольных перепонок на обеих сторонах, несколько сбли­женные между собой в нижнем отделе, формируют складки преддверия (или ложные голосовые связки). Эластический конус является нижней частью эластической перепонки горта­ни и образуется из эластических пучков, начинающихся на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в об­ласти угла. Отсюда пучки веерообразно расходятся таким об­разом, что передненижние идут вертикально книзу и, прикреп­ляясь к верхнему краю дуги перстня, образуют перстнещито-видную связку (lig. conicum), а задневерхние, имеющие сагит­тальное направление, вклиниваются в просвет гортани, закан­чиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей.

Полость гортани. Она образуется хрящами, связками, мышцами и эластической перепонкой. Изнутри гортань вы­стлана слизистой оболочкой. В гортани различают три этажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складка­ми, средний — область голосовых складок и нижний — подголо-совая полость.

Большое клиническое значение имеет знание строения входа в гортань. Сбоку и кзади от гортани находятся грушевид­ные карманы, ограниченные с латеральной стороны большими рожками подъязычной кости, спереди —подъязычно-щито­видной мембраной и пластинкой щитовидного хряща. Наруж­ная боковая стенка грушевидного синуса пронизана внутрен­ней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной артерией, которые на дне синуса образуют складку слизистой оболочки, идущую кзади и вниз.

Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей, с боков — черпалонадгортан-ными складками. В толще этих складок залегают тонкие одно­именные мышцы, в заднем отделе — рожковидные и клино­видные хрящи. Эти хрящи образуют два бугорка: клиновид­ный (tuberculum cuneiforme) и рожковидный (tuberculum corniculatum). От передней, обращенной к корню языка, поверх­ности надгортанника к корню языка направляются три язычно-надгортанные складки: одна срединная и две боковые (pli­cae glossoepigloticae mediana et lateralis). Углубления между этими складками называют ямками (валлекулами) надгортанни­ка (valleculae glossoepiglotticae). В полости гортани симметрич­но располагаются две пары горизонтально идущих складок слизи­стой оболочки: верхние называются складками преддверия, или вестибулярными складками (plicae vestibularis), нижние — голо­совыми (plicae vocalis). Они образованы трехгранными мышцами, задние концы которых прикрепляются к голосовым от­росткам, а передние — к внутренней поверхности щитовидно­го хряща. Та часть полости гортани, которая расположена вы­ше голосовых складок (см. рис. 3.1), имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу, которая называется преддве­рием гортани (vestibulum laryngis). Образующаяся между голосо­выми складками щель называется голосовой (rima glottidis) — средний этаж гортани. Через эту щель происходит сообщение с нижней частью полости гортани (cavitas infraglottica) — под-голосовой полостью. Вестибулярные и голосовые складки пар­ные. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления — гортанные желудочки; кна­ружи и кпереди в желудочке определяется карман, восходя­щий кверху. Длина голосовых складок у мужчин 20—22 мм, у женщин 18—20 мм, ширина голосовой щели в задней части у взрослых колеблется в пределах от 17 до 20 мм.

Слизистая оболочка гортани является продолжением сли­зистой оболочки гортаноглотки, а внизу переходит в сли­зистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подго-лосовой полости развит рыхлый подслизистый слой; его вос­палительный отек (чаще у детей) называется ложным крупом (в отличие от истинного — фибринозно-пленчатого). Сли­зистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же го­лосовых складок, межчерпаловидного пространства, язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складок покровный эпителий имеет характер многослойного плос­кого.

В подслизистом слое гортани имеется большое количест­во серозно-слизистых желез, однако они расположены нерав­номерно. Наибольшее количество этих желез находится в об­ласти гортанных желудочков, вестибулярных складок и в подголосовом пространстве. В голосовых складках желез нет. В толще слизистой оболочки гортани имеются скопления лимфоидной ткани разной величины. Она наиболее развита в области гортанных желудочков и черпалонадгортанных скла­док.

Топография гортани. Гортань подвешена к подъ­язычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она пере­ходит в трахею. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах гор­тани лежат грудиноподъязычные мышцы (правая и левая), а под ними — грудинощитовидные и щитоподъязычные. Сзади на уровне нижнего края перстневидного хряща гортань грани­чит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. Проек­ция голосовых складок соответствует нижней трети щитовид­ного хряща. К нижнему краю перстневидного хряща спередиприкрепляется фасция щитовидной железы, боковые части ко­торой прикрыты грудиноподъязычнои и грудинощитовиднои мышцами. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки (рис. 3.4).

Кровоснабжение гортани (см. рис. 3.4) осущест­вляется верхними и нижними гортанными артериями (aa.la ryngea superior et inferior). Верхняя, наиболее крупная, являет­ся ветвью верхней щитовидной артерии (a.thyroidea superior), которая обычно начинается от наружной сонной артерии, реже — от бифуркации или даже общей сонной артерии; ниж­няя берет начало от нижней щитовидной артерии (a.thyroidea inferior), являющейся ветвью щитовидно-шейного ствола (truncus thyrocervicalis). Верхняя гортанная артерия вместе с одноименным нервом проходит через щитоподъязычную мем­брану и делится внутри гортани на мелкие ветви. От нее (или от верхней щитовидной артерии) отходит еще одна ветвь — средняя гортанная артерия (a.laryngea media), которая анасто-мозирует с одноименной артерией противоположной стороны спереди конической связки. Нижняя гортанная артерия под­ходит к гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный отток осуществляется рядом сплетений, которые связаны с ве­нозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.

Лимфоотток. Лимфатическая сеть наиболее развита в области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собира­ется в глубокие шейные лимфатические узлы, расположен­ные по ходу внутренней яремной вены, особенно на уровне деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка двубрюшной мышцы (m.digasticus). Из нижнего этажа лимфа оттекает в узлы, располагающиеся перед переднещитовид-ной связкой, вдоль внутренней яремной вены, и претрахе-альные.

Иннервация гортани осуществляется чувствительны­ми и двигательными ветвями симпатического и блуждающего нервов (рис. 3.5).

1. Верхний гортанный нерв (n.laryngeus superior) отходит от блуждающего нерва в области шеи и делится на две ветви: на­ружную (r.externus) смешанного характера и внутреннюю (r.in-ternus), в основном чувствительную.

2. Левый нижний гортанный нерв (n.laryngeus inferior, s.recurrens) отделяется от блуждающего в том месте, где он огибает дугу аорты, а правый — отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии. После отхождения от блуждающего нерва возвратный (нижний гортанный) нерв направляется вверх и вступает в гортань кзади от соединения малого рожка щитовидного хряща с перстневидным хрящом и снабжает двигательными волокнами все внутренние мышцы гортани (исключая переднюю перстнещитовидную). Верхний и нижний гортанные нервы являются смешанными, но верхний — в основном чувствительный, а нижний — в ос­новном двигательный. Оба гортанных нерва имеют связь с симпатическими нервами.

Гортань, трахея и бронхи выполняют три функции: дыха­тельную, защитную и голосообразовательную.

Дыхательная функция. Гортань является частью дыхательного пути; при вдохе она проводит воздух в нижеле­жащие отделы — трахею, бронхи и легкие, при выдохе воздух проходит в обратном направлении. Акт дыхания обеспечива­ется дыхательной мускулатурой, а в гортани — сокращением задних перстнечерпаловидных мышц, расширяющих голосо­вую щель. При дыхании голосовая щель всегда раскрыта, при этом величина и форма ее зависят от глубины вдоха. Так, при спокойном дыхании голосовая щель принимает форму тре­угольника, при глубоком вдохе ее просвет становится похо­жим на ромб. Подобное изменение величины и формы регу­лируется рефлекторно, за счет раздражения воздухом нервных окончаний, находящихся в слизистой оболочке, при вдохе и выдохе. Резкое раздражение слизистой оболочки горта­ни вызывает спазм голосовой щели и ос­тановку дыхания. Возникающий им­пульс по нервам достигает дыхательно­го центра, находящегося в области дна IV желудочка, затем ответная реакция передается на мышцы, участвующие в расширении или сужении голосовой щели. Аналогичная реакция наблюда­ется и при раздражении нервных окон­чаний, заложенных в слизистой обо­лочке трахеи; эта реакция также ока­зывает влияние на ритм и глубину ды­хания.

Защитная функция. Гор­тань и трахея, являясь частью дыха­тельного тракта, выполняют, с одной стороны, роль барьера, препятствую­щего попаданию инородных тел в ни­жележащие дыхательные пути, с дру­гой — органов, способствующих ув­лажнению, согреванию и очищению вдыхаемого воздуха. Ме­ханизм защитной функции связан с наличием трех рефлексоген­ных зон слизистой оболочки гортани. Первая из них располо­жена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгор­танника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок), вторая занимает переднюю поверхность черпаловидных хря­щей (от их вершины до основания) и продолжается на голо­совые складки, третья расположена в подголосовом про­странстве на внутренней поверхности перстневидного хряща (рис. 3.7).

В рефлексогенных зонах имеется нервная сеть из нервных волокон, нити которых проникают в межклеточные простран­ства эпителия слизистой оболочки, где они оканчиваются сво­бодно или в клетках в виде пуговок и петель. В результате раз­дражения слизистой оболочки этих зон пищевыми и другими частичками или химическими веществами наступает спазм голосовой щели. Рефлекс передается на мышцы, обеспечи­вающие выдох. В таких случаях возникает рефлекторный ка­шель, отхаркивается мокрота и учащается дыхание. Примером может служить случайное попадание частичек пищи в гортань. В нормальном состоянии эти частички не могут попасть, так как при глотании она плотно прикрывается. Гортань поднима­ется вверх и сзади наперед, вход в нее прикрывается надгортан­ником, который опускается корнем языка, причем верхушка над­гортанника прилегает к задней стенке глотки. Пищевые массы обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в «рот» пи­щевода, раскрытый в момент глотка. Определенное значение в защите дыхательных путей от проникновения инородных тел имеет смыкание вестибулярных складок и наклон вперед черпало-видных хрящей во время глотательных движений. Однако если инородное тело проскользнет в гортань или пройдет глубже, возникает спазм голосовой щели и она закрывается, что пре­пятствует выбросу инородного тела при кашле. Нередко у лиц, находящихся в состоянии даже небольшой тревоги, при ла­рингоскопии наблюдается парадоксальное судорожное смыка­ние голосовых складок на вдохе (ларингоскопический спазм как защитный рефлекс) разной степени выраженности. Очи­щению воздуха от пыли способствуют мерцательный эпителий слизистой оболочки и продуцируемая ею слизь.

Голосообразовательная (фонаторная) функция. У человека голосообразовательная функция гор­тани является составной частью формирования речи, психики и социальной жизни. Следует отметить, что у животных име­ется лишь голосообразовательная функция.

В воспроизведении звуков принимают участие три основ­ных отдела дыхательного аппарата: 1) голосовой аппарат гор­тани; 2) формирующие и резонирующие звук полости рта, носа, глотки, форма которых изменяется при движениях языка, нижней челюсти, губ, неба и щек (верхний резонатор); 3) грудная клетка — легкие, бронхи, трахея (нижний резона­тор). В момент произнесения звука голосовая щель вначале за­крыта, т.е. голосовые складки находятся в напряженном и со­мкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха, находяще­гося в легких, трахее и бронхах, голосовая щель открывается на очень короткое время, и в этот момент часть воздуха про­рывается через нее, после чего голосовые складки вновь смы­каются, что создает воздушные звуковые волны; частота этих колебательных движений соответствует высоте издаваемого звука. Таким образом, при голосообразовании ток воздуха, выходящего из нижнего резонатора, с определенной частотой прерывается, т.е. находится в состоянии колебательного дви­жения. Эти колебания воздуха и создают звук.

В образовании звука участвуют также колебания свобод­ных краев голосовых складок, которые представлены эласти­ческими волокнами в виде тонкой узкой полоски. Высота звука зависит от числа подобных колебаний или перерывов между ними в секунду; на высоту и тембр голоса влияют вели­чина голосовых складок, их напряжение и особенности резо­наторов. Вследствие этого, желая произнести звук определен­ной высоты, человек, сокращая с определенной силой гортан­ные мышцы, придает голосовым складкам необходимые длину и напряжение, а верхним резонаторам — определенную форму. Все это относится к нормальному образованию звука, или грудному регистру. При шепоте происходит смыкание голо­совых складок только в передних отделах. Воздух, проходя через голосовую щель, в заднем отделе образует шум, который назы­вается шепотным голосом. В связи с большим размером горта­ни и голосовых складок у мужчин голос обычно на октаву ниже, чем у детей и женщин.

Звук различается по высоте, тембру и силе. Высота звука зависит от частоты колебаний голосовых складок, а частота — от их длины и напряжения. В процессе роста и развития чело­века изменяется размер голосовых складок, что приводит к из­менению голоса. Изменение, или перелом (мутация), голоса происходит в период полового созревания (между 12 и 16 года­ми). У мальчиков дискант или альт переходит в тенор, баритон или бас, у девочек — в сопрано или контральто. Полости рта и носа, куда попадает звук, выходящий из гортани, уже не могут изменить его высоту. Являясь верхним резонатором, они фор­мируют лишь некоторые обертоны гортанного звука, вследст­вие чего он приобретает определенный тембр. Кроме того, из­меняя положение щек, языка, неба и губ, мы можем произ­вольно изменять тембр звуков, но лишь в определенных пре­делах. Тембр голоса каждого человека индивидуален, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей. Характер звуков разговорной речи зависит не от гортани, а от формы рта, глотки и взаимно­го расположения находящихся в них органов. Сила и высота звука определяются силой смыкания голосовых складок и силой выдоха, что зависит от сократительной способности не только поперечно-полосатой дыхательной мускулатуры, но в определенной мере и гладкой мускулатуры бронхов.