ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О ребенка: Пюрбеева Айлана Анжуровна
2. Дата рождения: 19.09.2003
3. Возраст: 9 лет
4. Пол: женский
5. Постоянное место жительства: республика Калмыкия.г Элиста ул Космонавтов д54
6. Какое детское учреждение посещает: русская гимназия 3-Б класс.домашн обучение
7. Сведения о родителях:
*мать —Пюрбеева А.Р 30 лет,
*отец —Пюрбеев А, 32 года.
8. Аллергические реакции на лекарства и продукты питания отсутствуют.
9. Дата и время поступления в стационар: 03.10.2012,15:03.
10. Дата курации:08.10.2012.
Клинический диагноз
Основное заболевание: рецидивирующий папилломатоз гортани, тяжелое течение. Рубцовая мембрана голосового отдела гортани.
Жалобы.
Затрудненное дыхание при физическое нагрузки,осиплость голоса.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Мать: Пюрбеева А.Р, возраст - 30 лет, Хронических заболевании –нет.
Отец: Пюрбеев А, возраст – 32 года.Хронических заболевании –нет.
Физическое развитие соответствует возрасту.
Нервно-психическое развитие (развитие речи, становление навыков самообслуживания, взаимоотношения с окружающими, особенности характера, успеваемости) – без отклонений.
Перенесенные заболевания и операции: нет данных.
Профилактические прививки: проведены по схеме (по возрасту).
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Наследственность: не отягощена.
Социально-бытовой: Семья полная. Ребенок желанный, обстановка в семье спокойная, доброжелательная. Материальное положение семьи достаточное. Питание ребёнка регулярное, разнообразное;рацион питания сбалансированный; аппетит у ребёнка хороший (ест любую предложенную пищу).
Эпидемиологический анамнез: удовлетворительный, с инфекционными больными контактов не имел.
Заключение по анамнезу жизни:
Факторы, способствующие развитию настоящего заболевания, не выявлены. Факторы риска не выявлены. Семейный анамнез не отягощен.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Заболевание впервые выявлено в 3 года.Наблюдалась по месту жительства,была наложена трахеостома,затем удаление папиллом гортани: через неделю деканюлирована. В ЛОР-отделении РДКБ надлюдается с 2008 года. В связи с выявлением фокальной эпилепсии терапия реафероном прекращена. В качестве противорецидивной терапии получает индинол, рибовирин, панавир. Предыдущая госпитализация в РДКБ в апреле 2012 года. В связи с утяжелением течения папилломатоза к терапии по жизненным показаниям вновь подключен роферон А по 1,5 млн ЕД. 03.10.12 госпитализирована планово для проведения этапа хирургического лечения.
Настоящее состояние (Status praesens)
Жалобы на день курации: Осиплость голоса, затрудненное дыхание при физическое нагрузки.
Состояние средней тяжести.
Самочувствие хорошее.
Общий осмотр
Сознание ясное.
Положение активное.
Поведение доброжелательное. Выражение лица спокойное.
Активен, бодр.
Сон спокойный, продолжительный.
Аппетит сохранен.
Стигмы дисморфогенеза: отсутствуют.
Физическое развитиесоответствует возрасту.
Телосложение: нормостеническое.
Температура тела: 36,5.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ.
Кожа, видимые слизистые оболочки, придатки кожи и подкожно-жировой слой.
Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, чистые, сыпи нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.
Слизистые оболочки ротовой полости, зева, конъюнктив,губ розовые,умеренной влажности, гладкие; патологические элементы отсутствуют.
Осмотр склер: цвет белый, инъецированы сосудами, субиктеричность не отмечается.
Придатки кожи
Волосы: темно-русой окраски, мягкие, густые, патологических изменений нет.
Ногти: цвет розовый, форма округлая, продольная и поперечная исчерченность, симптом "барабанных палочек" и "часовых стекол" отсутствуют.
Органы дыхания.
Общий осмотр:
Положение свободное, локального или диффузного цианоза не выявлено. Утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных палочек») и деформации ногтевых пластинок (симптом «часовых стекол») отсутствуют.
Кашель отсутствует, дыхание спокойное, бесшумное, голос осипший. Частота дыхания- 98 в мин.
При пальпации грудная клетка эластичная, умеренно податливая, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки.
Аскультативно - дыхание проводится во все отделы везикулярное.
Сердечно-сосудистая система.
ЧСС – 98ударов в минуту.АД-90/55. Сердечная деятельность удовлетворительная. Тоны громкие, ритмичные, шумов нет. Перкуторные границы сердца в пределах возрастной нормы.
Органы пищеварения.
Осмотр полости рта:
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, углы рта, щёк, мягкого и твёрдого нёба – розовые, влажные, чистые, блестящие, без патологических изменений. Язык влажный, розовой окраски, выраженный сосочковый слой, имеется налет на корне языка.
.
Осмотр живота:
Кожа чистая, бледно-розового цвета. Живот округлой формы,симметричный, в акте дыхания участвует, видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается, венозные коллатерали отсутствуют. Грыжевые образования не наблюдаются. Отечность передней брюшной стенки не наблюдается.
Пальпация
Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный.
Перкуссия
Над всей поверхностью определяется тимпанический перкуторный звук.
