Актердің сценарийі және оның рөл сипаттамасы. Бала аурулары» мамандығы бойынша оқитын интерндердің қорытынды аттестациясына арналған медициналық симуляцияның

Бала аурулары» мамандығы бойынша оқитын интерндердің қорытынды аттестациясына арналған медициналық симуляцияның сценарийі (2 кезең – клиникалық дағдыларды бағалау) 2015-2016 оқу жылы

Клиникалық жағдай: «Ювенильді дерматомиозиттің диагностикасы және жүргізу тактикасы»

Ситуация

Сіз – кезекші дәрігерсіз. Қабылдау бөлімшесіне 7 жастағы қыз бала келді.

Ø Науқастың анамнезін жинаңыз және пациентті қараңыз

Ø Болжам диагнозын қойыңыз

Ø Зерттеу жоспарын белгілеңіз

Ø Лабораторлы-аспаптық зерттеу нәтижелерінің интерпретациясын жасаңыз

Ø Клиникалық диагнозын қойыңыз

Ø Науқасты жүргізу және емдеу тактикасын анықтаңыз

Соңғы нәтиже (outcomes):

Ø Сұрап тексеру жүргізіңіз (шағымдарын, ауру және өмір анамнезін жинаңыз)

Ø Науқастың физикальді зерттеуін өткізіңіз

Ø Жалпы қан, жалпы зәр сынақтарының, қанның биохимиялық зерттеуінің (жалпы белок, АЛТ, АСТ, жалпы билирубин, калий, кальций, натрий, фосфор, глюкоза, креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа), С-реактивті белок, иммунологиялық зерттеу нәтижелерінің (АНА, нативті және екіспиральді ДНК-ға антиденелер, LE клеткалар, розеткалар, гематоксилин денешіктері) интерпретациясы

Ø ЭКГ,ЭхоКГ,ЭМГ интерпретациясы

Ø Науқасты жүргізу тактикасы»

Актердің сценарийі және оның рөл сипаттамасы

Шағымдары: беттің және қабақтың ісіну мен қызаруы, аяқ бұлшықеттерінің әлсіздігі, тобық буындарының ауруы, жалпы әлсіздік, шаш түсуі, терідегі өзгерістер.

 

Сұрақтың негізі	Актер сұрақтары	Жауабы
Негізгі шағымдарының ұзақтығы	Жоғарыдағы шағымдары қашан пайда болды?	Беттің және қабақтың ісіну мен қызаруы, аяқ бұлшықеттің әлсіздігі, қимыл қозғалысының шектелуі жүргенде және басбалдақпен көтерілгенде тобық буындарының ауруы 3 айдай бұрын, дене қызуының 37,50С-қа дейін көтерілуі, жалпы әлсіздік соңғы кезде пайда болды. 1,5 ай бұрын шынтақ және саусақтарындағы өзгерістер байқалды.
Немен байланыстырасыз	Ауырулар неден кейін пайда болды?	Беттің және қабақтың ісіну мен қызаруы, аяқ бұлшықеттің әлсіздігі, буындарының ауруы, жалпы әлсіздік ЖРВИ-дан кейін байқалды.
Жалпы симптомдары	Дене қызуының көтерілуін қашан байқадыңыз?	Соңғы кезде дене қызуының 37,5 оС қа (1айдай) дейін көтерілуін, жалпы әлсіздікті байқады.
Дерматиттің белгілері	Терідегі өзгерістер қай кезде пайда болды? Қышыну бар ма?	1,5 ай бұрын шынтақ және саусақтарындағы өзгерістер, ауыз шетіндегі өзгерістер 2 апта бұрын, беттің және қабақтың ісіну мен қызаруы 3-ай бұрын байқалды. Шаш түсуі – көптен, қашаннан басталғаны есінде жоқ.
Полимиозиттің белгілері	Бұлшықеттеріңіз ауырады ма? Бұлшықет әлсіздігі қашаннан бері? Жұтынуыңыз қиындамады ма? Бұлшықет әлсіздігі бар ма? Бұлшықеттің әлсіздігі және қимыл қозғалысының шектелуі қашаннан бері сезіледі?	Бұлшықеттерім ауырмайды. Бұлшықет әлсіздігі 3-айдан бері. Жұтынуым қиындамаған. Аяқ бұлшықеттің әлсіздігі төсектен тұрғанда, басбалдақпен көтерілгенде сезіледі
Артрит белгілері	Қайсы буындары мазалайды? Буындарында таңертеңгі бойкүйездік байқалады ма?	Тобық буындарының ауруы 3 айдай мазалайды. Буындары ісінбеген. Таңертеңгілік төсектен тұру, өз бетінше киіну қиындаған, қимыл қозғалысының шектелуі түске қарай қайтады.

Анамнезінде: Қыз бала бір жыл бері ауырады, беттегі және қабақтағы ісіну мен қызарудың болуы, аяқ бұлшықеттерінің әлсіздігі,басбалдақпен көтерілген кездегі қозғалысының шектелуі, жалпы әлсіздік ЖРВИ-дан кейін байқалған. 1- ай бұрын аймақтық дәрігерге қаралған. Пациенттің анасының айтуынша жалпы қан сынағында ЭТЖ-жоғарылаған (қаншаға дейін көтерілгені есінде жоқ). Диагнозын анықтау үшін стационарға жіберілді.

-Боткин ауруымен, туберкулезбен ауырған ба едіңіз?	– Жоқ
-Отбасыңызда тұқым қуалаушы аурулар жоқ па?	- Иә, әжемнің буындары ауырады
- Сізде аллергия жоқ па (тағамдық, шаңға, өсімдіктерге, дәрілерге, тұрмыстық химикаттарға)?	– Жоқ
-Эпид. анамнез. Сүтті, етті қай жерден сатып аласыз? Сүтті термоөңдеусіз пайдаланасыз ба?	Анам сүтті, етті тек дүкеннен сатып алады. Етті ұзақ уақыт қайнатады. Сүтті міндетті түрде пісіремін.

Объективті. Дене массасы-22 кг., бойының ұзындығы - 121 см.

Жалпы жағдайы орташа ауыр. Тері және шырышты қабаттары бозарған, құрғақ; беті, қабағы ісінген және көкшіл эритемалы. Саусақтарының пястно-фаланга және фалангааралық буындарында бөртпелер. Хейлит. Шашы сынғыш, өңсіз. Диффузды алопеция. Шынтақ және тізе буындарының үстінде «кір дақ» тектес гиперпигментацияланған ошақтар. Шеткері лимфа түйіндері ұлғаймаған. Өкпесінде тынысы везикулярлы, сырылдары жоқ. ТЖ-минутына - 21 рет. Жүрек үндері тұйықталған, ырғағы дұрыс. АҚҚ- 100/60 мм.с.б., ЖСЖ - минутына 84 рет. Іші жұмсақ, ауру сезімінсіз. Іш бұлшықеттері тонусы төмен – босаң, «қамыртәрізді» консистенциялы. Аяқ қол бұлшықеттерінің күші азайған. Қолдарын жоғары көтере алмайды. Төсектен зорға тұрады. Басбалдақпен көтерілуі, жүруі қиын. Бауыры қабырға доғасы бойында. Аяқ қол буындары конфигурациялары және көлемі қалыпты, жергілікті – нормотермия, қозғалыстары толық. Физиологиялық шығарыстары өзгеріссіз.

 

Зерттеу мәліметтері:

Жалпы қан сынағы Гемоглобин – 110 г/л Эритроциттер - 3,1х1012/л Түсті көрсеткіш 1,0 Тромбоциттер – 280х109/л Лейкоцитер – 8,1х109/л Таяқша ядролы нейтрофилдер – 5% Сегментті ядролы нейтрофилдер – 60% Эозинофилдер – 3% Базофилдер – 2% Моноциттер – 5% Лимфоциттер – 25% ЭТЖ – 35 мм/сағ	Жалпы зәр сынағы мөлшері – 50 мл түсі –сары Мөлдірлігі – мөлдір Меншікті тығыздығы – 1020 Реакциясы –қышқыл Белок –теріс қант - теріс жалпақ эпителий – 0 – 1 – 1 к/ал. Лейкоциттер - 0 –1-1к/ал.
Қанның биохимиялық сынағы Жалпы белок–73 г/л АЛТ – 22 ммоль/л.; АСТ – 15 ммоль/л Жалпы билирубин – 12 мкмоль/л Кальций- 2,77 ммоль/л; Натрий – 142 ммоль/л Калий – 4,46 ммоль/л Фосфор – 1,2 ммоль/л Глюкоза – 4,46 ммоль/л Креатинфосфокиназа – 745 Ед/л Лактатдегидрогеназа – 340 Ед/л Сілтілі фосфатаза – 47 МЕ/л СРБ +++	Қан сынағында: АНА -ға антиденелер -теріс Нативті және екіспиральді ДНК-ға антиденелер –теріс LE клеткалар, розеткалар, гематоксилин денешіктері –теріс

ЭКГ: синусты ырғақ, ЖСЖ - минутына 88 рет. ЖЭО горизонтальды жағдайда. Реполяризация үдерісі бұзылған.

ЭхоКГ: КДР - 4.2 см, КСР-2.7 см, КДО -78 см, КСО-27 см, ФИ-65%, S-35% Қорытынды: Сол қарынша қуысы аздап кеңейген. Сол жақ қарынша миокардының жиырылуы мүмкіндігі шамалы төмендеген.

ЭМГ: аяқ-қолдың проксималды және дисталды бөлігінің: миогендік сипатты өзгерістер амплитуда және бұлшықет талшықтарының әсер етуші потенциалдары ұзақтығының қысқаруы, ұсақ полифазды моторлық бірліктер, фибрилляция түрінде төмендеген.

 

«Ювенильді дерматомиозиттің диагностикасы және жүргізу тактикасы»