Клинический случай: «Болезнь Иценко-Кушинга»
Ситуационная задача: Вы – дежурный врач. В приемный покой поступила больная 39 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения и принципы лечения больной
Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:
Жалуется на прибавку веса, сухость во рту, частое головные боли, появление растяжек на коже, боли в костях, повышение АД, общая слабость.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнение характера прибавки веса | За какой период и в каких местах тела больше откладывается жир? | За 1,5года примерно на 18 кг и больше откладывается на плечах, лице, животе. При этом руки и ноги худые. |
| Характер растяжек на коже | Какого цвета полосы и их место расположения? | Красно-фиолетового цвета и на бёдрах, груди, плечах, животе |
| Нарушение половой функции | Есть ли нарушение менструального цикла? | В последние полгода нарушен менструальный цикл |
| Провоцирующие факторы | Чем связываете начала заболевания? | Примерно 2 года назад получила сотрясение головы, длительно лечилась, через полгода постепенно появились вышеуказанные жалобы |
В анамнезе: Считает себя больной за последние 1,5 года, после перенесенногосотрясение головного мозга через полгода отмечались повышение АД до 170\100 мм ртст, головные боли, прибавка в весе. Лечилась у терапевта по поводу артериальной гипертонией, не отмечала особого эффекта. Потом появились повышение сахара, боли в костях, растяжки на теле. Наблюдается у эндокринолога, принимает сиофор 1000 мг.
Объективно: Состояние средней тяжести. Рост 167 см, вес 92 кг. Телосложение гиперстеническое, подкожная жировая клетчатка развита в области плечевого пояса, груди, живота. Руки и ноги тонкие. Лунообразное лицо, щеки красные. Кожные покровы сухие, имеется высыпания на лице, красно-фиолетовые стрии в подмышечных впадинах, в области груди, бедер, живота, «минус ткань». Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент ІІ тона над аортой. АД - 160/100 мм рт.ст. ЧСС- 90 в мин. Печень выступает на 2-3 см ниже реберной дуги, безболезненна. Мочеиспускание частое, свободное. Периферических отеков нет.
Биохимический анализ крови:
| Общий белок | 71 г\л | 70-90 г\л |
| холестерин | 5,2ммоль/л | <5,2 ммоль\л |
| глюкоза | 11,2 ммоль/л | Норма 4,2-6,1 ммоль\л |
| натрий | 150 ммоль/л | Норма 135-152 ммоль\л |
| калий | 3,2 ммоль/л | 3,5-5,5 ммоль\л |
| кальций | 2,8 ммоль/л | 2,2-2,2 ммоль/л |
| билирубин | 11, 5 ммоль/л | 8,5-20,5 ммоль\л |
ИФА: Гормоны гипофизарно-надпочечниковая система:
| АКТГ | 51нмоль\л | норма 0-22нмоль\л |
| Кортизол | 930нмоль\л | норма 200-700нмоль\л |
| Пролактин | 13,1нмоль\л | норма 0-10нмоль\л |
УЗИ органов брюшной полости: Диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы. Жировой гепатоз. Признаки хронического холецистита.
Компьютерная томография надпочечников:
Деформация и увеличение надпочечников по длине на 3.5 см и плотности. Заключение: диффузная гиперплазия надпочечников.
Магнитно-резонансная томография головного мозга:
Остеопороз спинки турецкого седла, признаки внутричерепной гипертензии и увеличение размеров турецкого седла. Заключение: Микроаденома гипофиза.
ЭКГ: Синусовая тахикардия, ЧСС-95 в мин. Отклонение ЭОС влево. Снижение амплитуды зубца Т изолинии. Гипертрофия левого желудочка.
Конечный результат:
Ø Проведение опроса и физикального обследования больной с синдромом гиперкортицизма
Ø Клиническая диагностика болезни Иценко-Кушинга и ее осложнений
Ø Интерпретация данных лабораторно-инструментального обследования
Ø Принципы лечения пациента с болезнью Иценко-Кушинга
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Болезнь Иценко-Кушинга»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
Экзаменатор _______
| № | Критерии оценки шагов | Баллы | ||
| Владеет в полной мере | Владеет не в полной мере | Не владеет | ||
| 1. | Сбор жалоб и анамнеза | 1,0 | 0,5 | |
| 2. | Детализация симптомов болезни с помощью дополнительных вопросов для дифференциальной диагностики | 1,0 | 0,5 | |
| 3. | Физикальный осмотр (кожа, слизистые и др) | 1,0 | 0,5 | |
| 4. | Форма телосложения и перераспределение подкожной жировой клетчатки | 1,0 | 0,5 | |
| 5. | Исследование сердечно-сосудистой системы. Измеряет артериальное давление, частоту пульса | 1,0 | 0,5 | |
| 6. | Исследование гепатобилиарной системы. Правильность перкуссию и пальпацию печени. | 1,0 | 0,5 | |
| 7. | Обоснование и формулировка предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 8. | Проведение дифференциальной диагностики | 1,0 | 0,5 | |
| 9. | Назначение плана лабораторного обследования | 1,0 | 0,5 | |
| 10. | Назначение ИФА (АКТГ, кортизол, пролактин в крови) | 1,0 | 0,5 | |
| 11. | Назначение плана инструментального обследования | 1,0 | 0,5 | |
| 12. | Интерпретация биохимического анализа крови | 1,0 | 0,5 | |
| 13. | Интерпретация иммуноферментного анализа | 1,0 | 0,5 | |
| 14. | Интерпретация УЗИ органов брюшной полости | 1,0 | 0,5 | |
| 15. | Интерпретация КТ надпочечников | 1,0 | 0,5 | |
| 16. | Интерпретация МРТ головного мозга | 1,0 | 0,5 | |
| 17. | Интерпретация ЭКГ | 1,0 | 0,5 | |
| 18. | Обоснование и формулировка заключительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 19. | Определение принципы лечения заболевания | 1,0 | 0,5 | |
| 20. | Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | 1,0 | 0,5 | |
| ИТОГО баллов | 20,0 | 10,0 |
