Малий таз
Порожниною малого тазу є простір між його стінками, який зверху та знизу обмежений площинами входу та виходу таза. Вона має вигляд циліндру, який усічений спереду назад так, що передня частина (яка звернена до лона) майже в 3 рази нижче задньої (яка звернена до крижової кістки). В порожнині малого тазу розрізняють чотири площини: входу, широкої та вузької частин і виходу.
Площини малого тазу та їх розміри:
Площина входу в малий таз обмежена ззаду мисом крижової кістки, з боків - пограничними (дугоподібними) лініями клубових кісток, спереду - верхнім краєм лобкової кістки та симфізу.
Розрізняють чотири розміри:
• прямий розмір - відстань від мису крижової кістки до найбільш виступаючої точки верхньо-внутрішнього краю симфізу, вона називається також істинною, або акушерською кон’югатою (conjugata vera), дорівнює 11 см. Розрізняють також анатомічну кон'югату (conjugata anatomica) - відстань від мису крижової кістки до верхнього краю симфізу, вона на 0.3 см більша від акушерської;
• поперечний розмір - відстань між найвіддаленішими точками дугоподібних ліній клубових кісток (linea innominata); дорівнює 13 см;
• косий розмір (лівий і правий) - відстань від лівого крижово-клубового зчленування (articulatio sacroiliaca) до правого клубово-лобкового вивищення (eminentia ileopubica) і навпаки; дорівнює 12 см.
Площина широкої частини порожнини малого таза обмежена ззаду з'єднанням II і III крижових хребців, з боків - серединою кульшових западин, спереду - серединою внутрішньої поверхні симфізу. У площині широкої частини малого таза розрізняють два розміри - прямий і поперечний;
• прямий розмір - від проекції з'єднання II і III крижових хребців до середини внутрішньої поверхні симфізу; дорівнює 12,5 см;
• поперечний розмір - між серединами кульшових западин; дорівнює 12,5 см.
Площина вузької частини малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду — крижово-куприковим з'єднанням, з боків — остями сідничних кісток. Розрізняють два розміри площини вузької частини малого таза: прямий і поперечний:
• прямий розмір — від крижово-куприкового з'єднання до середини нижнього краю лобкового симфізу; дорівнює 11 см;
• поперечний розмір — між внутрішніми поверхнями остей сідничних кісток; дорівнює 10,5 см.
Площина виходу з малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду — верхівкою куприка, з боків — внутрішніми поверхнями сідничних бугрів. Розміри площини виходу з малого таза: прямий і поперечний:
• прямий розмір — це відстань від середини нижнього краю симфізу до верхівки куприка; дорівнює 9,5 см (під час пологів, коли народжується голівка, куприк відхиляється на 1,5 см назад і прямий розмір збільшується до 11 см).
• поперечний розмір — відстань між внутрішніми поверхнями сідничних бугрів, дорівнює 11 см.
Розміри виходу з малого таза можуть бути виміряні безпосередньо. Для цього вагітну укладають на спину, ноги зігнуті у кульшових і колінних суглобах, розведені в сторони і підтягнуті до живота. Вимірювання виконують сантиметровою стрічкою або спеціальним тазоміром.
Прямий розмір виходу — відстань від середини нижнього краю симфізу до верхівки куприка. Одержаний розмір (9 см) може збільшуватись під час пологів на 2 см завдяки рухливості куприка і досягає 11 см.
Поперечний розмір виходу тазу вимірюють сантиметровою стрічкою. Це відстань між внутрішніми поверхнями сідничних горбів і дорівнює 9—9,5 см. До одержаного розміру треба додати 1,5 см, враховуючи товщину м'яких тканин.
Лінія, що проходить посередині всіх прямих розмірів площин, називається провідною віссю тазу.
Лобковий кут дорівнює 90-100°, кут нахилу таза - 55—60°.
Висота симфізу вимірюється при вагінальному обстеженні і дорівнює 3,5—4 см.
Істинна кон’югата
В акушерській практиці велике значення мають розміри малого таза, від яких залежать перебіг та завершення пологів для матері і плода. Але більшість розмірів малого тазу не може бути виміряна безпосередньо.
Найважливішим розміром для оцінки тазу є істинна кон'югата, яка не може бути виміряна безпосередньо. Тому її вираховують із доступних для вимірювання розмірів: зовнішньої кон'югати та діагональної кон'югати.
Для визначення істинної кон'югати з розміру зовнішньої кон'югати треба відняти 8 см при обводі променево-зап'ястного суглоба < 14 см; 9 см - при обводі променево-зап'ястного суглоба 14-16 см; та 10см - при обводі променево-зап'ястного суглоба > 16 см. Наприклад: 20см – 9 см = 11 см.
Діагональна кон'югата — відстань від нижнього краю симфізу до найбільш виступаючої точки мису крижової кістки. Діагональна кон'югата вимірюється при вагінальному дослідженні.
При введенні в вагіну вказівний та середній пальці рухаються крижовою западиною до мису крижів, кінчик середнього пальця фіксується на його верхівці, а ребро долоні впирається у нижній край симфізу. Місце, де рука лікаря торкається нижнього краю симфізу, відзначають пальцем другої руки. Після того як пальці вийняті із піхви, тазоміром або сантиметровою стрічкою вимірюють відстань від верхівки середнього пальця до відзначеної точки зіткнення ребра долоні з нижнім краєм симфізу.
Діагональна кон'югата дорівнює в середньому 12,5—13 см. Виміряти діагональну кон'югату можна не завжди, оскільки при нормальних розмірах таза мис не досягається. Якщо кінцем витягнутого пальця мис крижової кістки досягнути не вдається, то вважається, що розмір діагональної кон'югати близький до норми.
Для встановлення істинної кон’югати з розміру діагональної кон’югати треба відняти 1,5—2 см, в залежності від обводу променево-зап'ястного суглоба (індекс Соловйова): при обводі 15 см — 1,5 см, а при 16 см і більше - 2 см.
Основні зовнішні розміри тазу і діагональну кон'югату виміряють у всіх без винятку вагітних і роділь.
Якщо при дослідженні основні розміри не відповідають нормі і виникає підозра на звужений таз, проводять додаткові вимірювання.
Додаткові розміри тазу.
1. Попереково-крижовий ромб (ромб Міхаеліса) являє собою площину на задній поверхні крижів:
верхній кут складає поглиблення між остистим відростком п'ятого поперекового хребця і початком середньо-крижового гребеня;
бокові кути відповідають задньо-верхнім остям гребней клубових кісток;
нижній - вершині крижів;
зверху і зовні ромб обмежується виступами великих спинних м'язів, знизу і зовні— виступами сідничних м'язів.
Ромб Міхаеліса має два розміри: поздовжній - між верхнім і нижнім його кутами (11 см), поперечний - між бічними кутами (9 см).
Сума поперечного та повздовжнього розмірів ромба Міхаеліса відповідає розмірові зовнішньої кон'югати.
2. Бічна кон'югата вимірюється тазоміром від передньо-верхньої до задньо-верхньої ості крижової кістки одноіменного боку. Бічна кон'югата дорівнює 14,5—15,0 см. При симетричному тазі вони рівні.
3. Косі розміри тазу вимірюються для визначення його асиметрії. Для цього порівнюють відстань між такими точками:
1) від середини верхнього краю симфізу до задньо-верхньої ості гребня клубових кісток справа і зліва; ці розміри дорівнюють по 17 см з обох сторін;
2) від передньо-верхньої ості однієї сторони до задньо-верхньої ості протилежної сторони і навпаки. Цей розмір дорівнює 21 см;
3) від остистого відростка п'ятого поперекового хребця до передньо-верхньої ості правої і лівої клубових кісток. Цей розмір дорівнює 18 см.
У симетричному тазі всі косі розміри однакові. Різниця між косими розмірами однієї сторони до косих розмірів протилежної сторони більша за 1,5 см свідчить за асиметрію таза.
4. Індекс Соловйова.
За цим індексом судять про товщину кісток таза і визначають його після вимірювання сантиметровою стрічкою по окружності променево-зап'ясного суглоба: при окружності 15 см — 1,5, а при 16 см і більше індекс дорівнює 2.
М'яка частина малого тазу
Промежина (perineum) утворює дно таза, закриваючи вихід з нього. В акушерстві поняття промежини більш вузьке ніж в анатомії, де промежиною називають проміжок між задньою спайкою статевих губів і переднім краєм заднього проходу.
В утворенні дна малого тазу приймає участь дві діафрагми - тазова і сечостатева.
М'язи тазового дна складаються з трьох шарів:
Поверхневий (зовнішній) шар складають такі м'язи: сіднично-печеристий (m.ischio-cavernosus) - починається від сідничного бугра і вплітається в тканини клітора; цибулино-губчастий (m.bulbocavernosus) - починається від сухожильного центру промежини і прикріплюється до стінок піхви; зовнішній м'яз, що стискує задній прохід (m.sphineter апі externus) - починається в ділянці верхівки куприка, охоплює задньопрохідний отвір і вплітається в сухожильний центр промежини; поверхневий поперечний м'яз промежини (m.transversus perinei superfacialis) - починається від сідничного бугра і закінчується у сухожильному центрі промежини.
Середній шар м'язів тазового дна складається з сечостатевої діафрагми, яка у вигляді трикутника розташована між лобковим зчленуванням, лобковими і сідничними кістками. Вона утворена м'язом, що стискує сечовивідний канал (т.sphincter uretrae internum) і глибоким поперечним м'язом промежини (m.transversus perinei profundus).
Внутрішній шар м'язів тазового дна називається діафрагмою тазу. Це міцний парний м'яз, що піднімає задній прохід (т. levator апі), який складається з м'язових пучків: лобковокуприкового (m.pubococcygeus) та клубовокуприкового (m.iliococcygeus). Куприковий м'яз (m.ischiococcygeus) є рудиментарним, починається від седаліщних остей і прикріплюється до нижніх хребців крижової кістки та куприка.
Функції сечостатевої діафрагми:
· тазове дно – опора для внутрішніх статевих органів, сприяє збереженню нормального їх положення;
· тазове дно – опора для не тільки для статевих органів, але і для нутрощів. М’язи тазового дна приймають участь в регуляції внутрішньочеревного тиску;
· під час пологів при вигнанні плода м’язи тазового дна розтягуються і утворюють широку трубку, яка є продовженням кісткового пологового каналу. Після народження м’язи знову скорочуються і приймають попереднє положення.
Плід, як об'єкт пологів
На голівці плода розрізняють шви: лобний, стрілоподібний, вінцевий, тім'ячко велике, мале, по два бокових з кожного боку.
Лобний шов знаходиться між лобними кістками, стрілоподібний — між тім'яними кістками.
Вінцевий — між обома лобними та обома тім'яними, а лямбоподібний — між двома тім'яними та потилочними кістками.
Велике тім'ячко розташовується між задніми частинами обох лобних та передніми частинами обох тім'яних кісток і являє собою сполучнотканинну пластинку ромбовидної форми.
Мале тім'ячко має форму трикутника і знаходиться між задніми частинами обох тім'яних кісток та потиличної.
Велике і мале тім'ячко з'єднує стрілоподібний шов.
Бокові тім'ячка знаходяться:
- передні — між лобною та скроневою і клиноподібною кістками,
- заднє — між скроневою, тім'яною та потиличною кістками.
У зрілого плода вони закриті.
На голівці плода розрізняють розміри і відповідні їм обводи:
• прямий розмір (d. fronto-occipitalis) від перенісся до найбільш виступаючої точки потилиці, дорівнює 12 см, обвід голівки circumferencia fronto-occipitalis дорівнює 34-35 см.
• великий косий розмір (d.mentooccipitalis) від підборіддя до найбільш віддаленої точки потилиці дорівнює 13—13,5 см. Відповідний йому обвід дорівнює 41 см.
• малий косий розмір (d.subboccipito-bregmaticus) від підпотиличної ямки до середини великого тім'ячка дорівнює 9,5 см. Відповідний обвід дорівнює 32 см.
• середній косий розмір (d.suboccipito-frontalis) від потиличної ямки до межі волосистої частини лоба дорівнює 10 см. Відповідний обвід дорівнює 33 см.
• вертикальний розмір (d.sublingvabregmaticus) від середини великого тім'ячка до під'язикової кістки дорівнює 9,5 см; обвід голівки при цьому дорівнює 32-33 см
• великий поперечний розмір (d.biparietalis) між найбільш віддаленими точками тім'яних горбиків дорівнює 9,5 см.
• малий поперечний розмір (d.bitemporalis) між найбільш віддаленими точками вінцевого шва дорівнює 8 см.
• поперечник тазової ділянки (d.intertrochanterica) дорівнює 9,5 см. Відповідний обвід дорівнює 28 см.
• поперечник плечового пояса (d. biacromialis) дорівнює 12 см. Обвід цього розміру 35—36 см.
Ознаки зрілості плода:
1) Зріст зрілого плода більше 47 см, у середньому дорівнює 50 см (48—55 см).
2) Маса тіла зрілого плода більше 2500 г, дорівнює 3 200—3 500 г (2 600—5 000 г).
3) Груди випуклі.
4) Пупкове кільце розташоване на середині між лоном та мечоподібним відростком.
5) Шкіра рожева, здорова, розвинута. Сироподібна змазка знаходиться тільки в пахових та під пахвинних складках шкіри.
6) Нігті прикривають кінці фалангів пальців.
7) Довжина волосся плода дорівнює 2 см.
8) Хрящі вух і носа тугі.
9) У хлопчиків яєчка опущені в мошонку, у дівчаток малі статеві губи й клітор прикриті великими статевими губами.
Розрахунок передбачуваної маси внутрішньоутробного плода:
Формула Джонсона
Маса плода = 155 х (ВСДМ – 11) (до 90 кг)
Маса плода = 155 х (ВСДМ – 12) (більше 90 кг)
2. Формула Жорданіа
Маса плода = ВСДМ х ОЖ
Формула Ланковице
Маса плода = (зріст + маса + ОЖ + ВСДМ) х 10
V. План організації заняття
Організаційний момент - 2 % навчального часу
Мотивація теми - 3%
Контроль вихідного рівня знань - 20%
Самостійна робота студентів під контролем викладача - 35%
Контроль остаточного рівня знань - 20%
Оцінка знань студентів - 15%
Узагальнення викладача, завдання додому – 5%
VI. Основні етапи заняття
А. Підготовчий етап — мотивація теми, контроль вихідного рівня засвоєння матеріалу, основних і базових знань, завдання для самостійної роботи.
У навчальній кімнаті проводиться контроль початкового рівня засвоєння матеріалу шляхом відповідей на контрольні запитання з використанням таблиць, муляжів, фантомів.
Розбираються питання будови кісткового тазу, розподіл малого тазу на площини, методи вимірювання кісткового тазу, визначення параметрів, недоступних безпосередньому вимірюванню (істинної кон'югати), а також будови кісткового черепа новонародженого, розміщення швів і тім'ячок на голівці, розмірів голівки, плечиків, сідниць та ознак зрілості.
Б. Основний етап — самостійна робота студентів під контролем викладача.
Надаються завдання для самостійної роботи.
Вивчення структури кісткового таза і голівки плода на фантомі в учбовій кімнаті, а потім у відділенні патології вагітних чи в пологовому залі, де студенти, розподілені на підгрупи по двоє-троє, під контролем викладача проводять проводять огляд та виміри тазу вагітних та роділь.(акушерську антропометрію): вимірюють основні і додаткові зовнішні розміри тазу, навчаються обчислювати істинну кон'югату різними методами.
У другій половині заняття студенти вивчають анатомічну будову черепа новонародженого, значення швів та тім'ячок, конфігурації голівки. Вивчають розміри голівки плода, основні ознаки зрілості плода, визначають передбачувану масу плода. Далі у відділенні новонароджених визначають ознаки зрілості, проводять вимірювання параметрів новонароджених.
Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття
1. Вивчити структуру кісткового тазу на скелетованому тазі.
2. Вивчити структури голівки плода за малюнками і муляжами.
3. Вимірювати зовнішні розміри тазу вагітних або роділь за допомогою тазоміру.
4. Визначати істинну кон'югату.
5. Визначити м'язи тазового дна на малюнках і муляжах.
6. Вимірювати висоту стояння дна матки і окружність живота.
7. Проводити розрахунок передбачуваної маси плода.
8. Вимірювати основні параметри новонароджених.
9. Визначати ознаки зрілості новонароджених.
В. Заключний етап — контроль кінцевого рівня засвоєння матеріалу шляхом розв’язування ситуаційних задач, оцінки усних виступів студентів про виконану роботу. Узагальнення викладача, оцінка роботи студента, завдання додому.
Контрольні запитання для оцінки кінцевого рівня знань
1. Будова жіночого тазу, його відміни від чоловічого, зміни його напередодні пологів.
2. Назва кісток (чотирьох), з яких складається жіночий таз.
3. Назва кісток, з яких складається кожна тазова безіменна кістка
4. Межі і площини малого таза, їх форма і розміри.
5. Основні зовнішні та внутрішні розміри жіночого тазу.
6. Додаткові вимірювання тазу.
7. Методи визначення істинної кон'югати.
8. М'язи зовнішнього шару тазового дна.
9. М'язи середнього шару тазового дна.
10. М'язи внутрішнього шару тазового дна.
11. Функція сечостатевої діафрагми.
12. Будова кісткового черепа новонародженого.
13. Взаєморозміщення швів та тім'ячок на голівці плода, поняття про конфігурацію голівки.
14. Розміри голівки, плечиків, сідниць доношеного новонародженого.
15. Маса і довжина доношеного новонародженого.
16. Параметри доношеності і зрілості плода.
Ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань
При вимірюванні таза з'ясовано, що діагональна кон'югата дорівнює 12,5 см, а окружність зап'ястя — 15 см.
■ Як визначити істину кон'югату?
Який шов визначається на передлеглій частині при внутрішньому обстеженні, якщо під лоном він сполучається з тім'ячком трикутної форми, а позаду, у крижі, — з тім'ячком ромбоподібної форми? Відтворіть цю ситуацію на фантомі.
Який шов визначається на передлеглій частині, якщо спереду під лоном він сполучається з тім'ячком рогоподібної форми, а позаду, у крижі, з тім'ячком трикутної форми? Відтворіть цю ситуацію на фантомі.
Народився хлопчик масою 2 500 г, довжиною 45 см.
■ Чи доношена ця дитина?
■ Які інші необхідно мати для цього ознаки?
При вимірюванні основних розмірів таза встановлено, що міжосний розмір дорівнює 26 см, міжгребеневий — 28 см, міжвертельний — 31 см, зовнішня кон'югата — 20 см. При внутрішньому дослідженні мису досягти не вдалося.
■ Чи є показання для додаткового вимірювання тазу?
При вимірюванні таза встановлено, що діагональна кон'югата дорівнює 12 см. Окружність променезап'ясткового суглоба — 14 см.
■ Чому дорівнює істинна кон'югата?
При вимірюванні тазу з'ясовано, що діагональна кон'югата дорівнює 12,5 см, а обвід зап'ястя — 15 см.
■ Чому дорівнює істинна кон'югата?
Істинна кон'югата дорівнює 10,5 см
При вимірюванні основних розмірів тазу встановлено, що міжосний розмір дорівнює 24 см; міжгребеневий — 25 см, міжвертельний — 29 см. Зовнішня кон'югата — 20 см. При внутрішньому обстеженні виявлено, що діагональна кон'югата дорівнює 12 см.
■ Чи є показання для додаткового вимірювання тазу?
При вимірюванні основних розмірів тазу встановлено, що міжостний розмір дорівнює 26 см, міжгребеневий - 28 см, міжвертельний – 31 см, зовнішня кон'югата - 20 см. При внутрішньому дослідженні мису досягти не вдалося.
■ Чи є показання для додаткового вимірювання тазу?
Показань до вимірювання додаткових розмірів таза немає
Який шов визначається на передлеглій частині при внутрішньому обстеженні, якщо спереду він сполучається з тім'ячком трикутної форми, а позаду — з тім'ячком ромбоподібної форми? Відтворіть цю ситуацію на фантомі, коли мале тім'ячко під лоном, а велике - у крижової кістки.
Визначається стрілоподібний (сагітальний шов)
Народився хлопчик масою 2500 г, довжиною 45 см.
■ Чи зріла ця дитина?
■ Які ще ознаки необхідно оцінити для відповіді на запитання?
Дитина незріла. Для уточнення діагнозу оцінити наступні ознаки: розташування пупкового кільця, колір шкіри, наявність і кількість сироподібної змазки, довжину нігтів, волосся, щільність хрящів носа і вух, стан зовнішніх геніталій.
Тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань
При вимірюванні тазу встановлено, що діагональна кон'югата дорівнює 12 см. Обвід променево-зап'ястного суглоба — 14 см.
■ Чому дорівнює істина кон'югата?
A. 10,5 см
B. 10 см.
C. 11см.
D. 9,5 см.
На передлеглій голівці пальпується сполучнотканинна пластинка трикутної форми, де сходяться три шва.
■ Яке тім'ячко пальпується?
A. Велике тім'ячко
B. Бокове переднє тім'ячко
C. Мале тім'ячко
D. Бокове заднє тім'ячко
VII. Методичне забезпечення
Місце проведення заняття: навчальна кімната, пологова зала, відділення патології вагітних, дитяче відділення.
Оснащення: таблиці, скелетований таз, акушерська лялька, сантиметрова стрічка, тазомір, контрольні питання і задачі.
VІІI. Завдання для позааудиторної роботи
Зробити таблицю на тему: "Параметри голівки доношеного новонародженого”.
РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
1. Айламазян Акушерство /Учебник для мединститутов. – Санкт-Петербург. - 2005.
2. Артамонов В. С., Богдашкін М. Г., Венцківський Б. М. та ін. Акушерство. Харків: Основа, 2000 р.
2. Акунц К. Б.. Атлас по акушерству. — М., 1998 р.
3. Степанківська Г. К, Михайленко О. Т.. Акушерство. — К.: Здоров'я, 2000 р.
Автор: к.м.н., асистент Супрунова Т.В.
Затверджено на засіданні кафедри «___» _________________ 200__ року, протокол № ____.
Переглянуто на засіданні кафедри «___» _________________ 200__ року, протокол № ____.
