Тактика консервативной терапии

Двигательный режим. В остром периоде показана кратковременная иммобилизация. При поражении верхней конечности она выполняется поддержанием предплечья и кисти на уровне груди специальным бандажом. При поражении нижней конечности голень и стопу фиксируют съемной лонгетой. Двигательный режим расширяют постепенно. Ввиду низкой двигательной активности лиц пожилого возраста и утраты эластичности мышечно-связочного аппарата, увеличивают число ежедневных сеансов кинезотерапии с одновременным снижении их интенсивности. Комплекс включает упражнения направленные на релаксацию мышц и обеспечивающие хороший отток крови.

Психотерапия. Больные РСД всегда тяжело переживают свое состояние. Поэтому им необходимо объяснить особенности заболевания, значимость тех или иных лечебных мероприятий, убедить больного во временном характере наблюдающихся у него нарушений. Наилучшим образом на состоянии больного сказывается комбинированное (психофармакологическое и психотерапевтическое) воздействие:

-терапия психотропными препаратами, основанная на синдромологической оценке состояния больного (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики в малых дозах). При депрессии применяют амитриптилин, триптизол в дозе от 25 до 75 мг в сутки, при тревоге и страхах - феназепам от 0,5 мг до 1,5 мг в сутки, при ипохондрических расстройствах - этаперазин 4-8 мг в сутки) в комбинации с реланиумом или тазепамом (5-15 мг в сутки) [Булюбаш И.Д.,1998];

-занятия в группе аутогенной тренировки (10-12 занятий в течение 2-3 недель) приводят к расслаблению мышц, равновесию между симпатической и парасимпатической стадиями релаксации, повышению уровня осознания и перцепции, лучшей адаптации к болезни;

-электросон-терапия (10-20 Гц, 0,2-0,6 мA, № 10) в сочетании с эриксоновским гипнозом оказывает седативное и анальгезирующее действие, вызывает у пациента состояние комфорта и купирует характерные для этой патологии нарушения сна.

Помимо указанного, больным назначают анальгетики в сочетании с малыми дозами барбитуратов.

Криотерапия. Оказывает хорошее болеутоляющее и противоотечное действие в начале болезни. Применяется в виде аппликаций криопакетов (температура рабочей поверхности аппликатора у поверхности кожи в процессе криотерапии составляет обычно от 0 до +3 C или ванн с постепенным снижением температуры воды. Под воздействием холода в результате временной блокады болевых рецепторов и за счет отведения тепла из поверхностных слоев кожи уменьшаются боли, отек, устраняются микроциркуляторные нарушения. Местное охлаждение следует проводить 3-4 раза в день на протяжении месяца. Частично оно может быть компенсировано тепловым воздействием на симметричную конечность.

Инфильтрационная терапия. В случае тяжелого болевого синдрома показано проведение новокаиновых блокад (футлярных, звездчатого ганглия) и инфильтрационной терапии (анестезии мышц общих сгибателей пальцев, введение лидазы, папаина в очаги нейроостеофиброза). При поражении нижних конечностей для прерывания симпатической рефлекторной дуги выполняют блокаду на поясничной симпатической цепочке. Эффективность новокаиновых блокад и инфильтраций заметно повышается введением стероидных препаратов (кенолог, дипроспан). Однако не следует забывать об их побочном действии. При непереносимости анестетиков анальгезирующий эффект может быть достигнут местным применением 30-50% раствора димексида.

Физиотерапия. На первой стадии болезни предпочтение отдается наиболее адекватным физиотерапевтическим методам: щадящим и сопровождающимся минимальным тепловым эффектом. Это физиопроцедуры седативного воздействия: гальванический воротник по Щербаку (сила тока от 6 до 16 мA., курс лечения 12-14 процедур), массаж воротниковой зоны, хвойные и жемчужные ванны.

Для быстрой нормализации микроциркуляции, улучшения обмена веществ и снабжения тканей кислородом применяют магнитотерапию и терапию интерферирующими токами низкой частоты на аппарате ИД 79 М. Используется следующая методика: расположение электродов продольное 1 - 1 или сегментарное 3 - 3, 4 - 4, частота ритмичная 90-100 Гц (слабая интенсивность токов), время процедуры 10 минут. Число процедур 6-10.

Благоприятное действие оказывают диадинамические или синусомодулированные токи. Воздействие осуществляется на сегментарную зону паравертебрально и местно - на пораженную конечность: электроды накладывают поперечно преимущественно на кисть (стопу). Можно использовать стандартную методику, однако лучший эффект дает крио-СМТ-терапия. Для этого используют специально замороженные до 10-15 C прокладки.

Положительно сказывается на купировании болевого процесса и спадении отека криоэлектрофорез хлористого кальция, новокаина или салицилового натрия на область предплечья (голени) и кисти (стопы). При выраженных отеках удается получить положительный эффект в результате применения локального отрицательного давления в барокамере Кравченко и аппаратного лимфодренажа.

Эффективно лечение малыми дозами ультразвука (0,5 вт/см в импульсном режиме, время озвучивания 5 мин.). Существует предположение, что ультразвук может влиять на периферические симпатические нервные волокна. Вместе с тем, усиленное, пусть непрямое, воздействие ультразвука увеличивает приток крови к конечности, что может быть частью его механизма действия. Это способствует уменьшению боли, восстановлению микроциркуляции, улучшению мышечного тонуса.

При проведении физиолечения следует учитывать достаточно часто наблюдаемую у больных с РСД индивидуальную непереносимость процедур. А также помнить, что противопоказаны раздражающие процедуры: горячие ванны, парафин, энергичные занятия кинезотерапией, редрессации, массаж (за исключением массажа рефлексогенных зон).

Медикаментозная терапия. Нарастание процессов катаболизма в виде снижения минеральной насыщенности кости определяет необходимость применения препаратов, препятствующих этому состоянию. Назначают миакальцик, который подавляет активность остеокластов, увеличивает образование и активность остеобластов, уменьшает декальцификацию и угнетает остеолиз, оказывает анальгетическое действие. Начальная доза препарата составляет 100 МЕ в сутки подкожно или внутримышечно, 2-4 недели. Далее – по 100 МЕ через день. Продолжительность введения зависит от динамики состояния пациента. При приёме препарата продолжительностью от 2 до 10 месяцев уменьшаются боли в костях, местные отеки, увеличивается подвижность в суставах.. Для нивелирования гипокальцемии необходимо одновременное назначение препаратов кальция (в форме глюконата или лактата кальция) в дозе 1,5-2,0 г/сутки. Эффективна комбинация кальция и витамина D.

Целесообразно применение витаминов (В и С), стимуляторов трофических и регенеративных процессов (румалон, алоэ, АТФ, ФИБС), анаболических гормонов. Последние (нероболил, ретоболил) рекомендуется применять в дозировке 1,0 мл внутримышечно с недельным интервалом, 5-6 инъекций на курс лечения.

Наблюдающееся при рефлекторной дистрофии нарушение капиллярно-тканевого обмена является показанием для применения средств, улучшающих тканевую микроциркуляцию (компламин, галидор, солкосерил, актовегин).

Рефлексотерапия. Точки воздействия выявляют с помощью рефлекторной диагностики по методу стандартного вегетативного теста (СВТ) или по методу Rhyodoraku [Нечушкин А.И., Полякова А.Г., 1988]. Терапию начинают с точек "общего действия", затем переходят к "сегментарным" и "локальным", а заканчивают опять "сегментарными". Одновременно укалывают соответствующие аурикулярные точки. Время воздействия - 25 минут. Рецепт воздействия меняют через день.

По завершении первого курса начинают второй, осуществляемый с помощью пролонгированной аурикулярной микроиглотерапии [Полякова А.Г.,1997]. При этом воздействуют корпоральной иглой из серебра на пять последовательно расположенных точек ладъевидной ямки: АТ64 ("плечевой сустав"), АТ65 ("плечо"), АТ66 ("локоть"), АТ67 ("кисть"), АТ62 ("пальцы кисти"). Иглы вводят подкожно на стороне поражения (или с обеих сторон) и фиксируют лейкопластырем на 7 дней. Одновременно проводят курс металлотерапии: медные или серебряные пластины накладывают на точки 5YI, 5II и 5X на стороне поражения, фиксируя лейкопластырем на 7 дней. Терапию сочетают с курсом ультразвука или ПеМП на рефлекторные зоны руки. При отсутствии эффекта курс повторяют с использованием электроакупунктуры. Весьма эффективно применение инфракрасной лазеропунктуры, которая может быть назначена изолированно или совместно с классической акупунктурой.

При переходе РСД во вторую стадию рекомендуется выполнение упражнений, направленных на восстановление координационных движений руки, отработка бытовых навыков, осторожная пассивная гимнастика для суставов пальцев. Упражнения можно сочетать с парафинолечением и массажем. Критерием к их назначению является отсутствие отека и болей в суставах, появление рентгенологических признаков восстановления плотности и структуры костной ткани. Наличие контрактур вызывает необходимость применения электростимуляции сгибателей и разгибателей пальцев.

Оперативные методы лечения РСД. К ним относятся экстирпация звездчатого симпатического узла, периартериальная симпатэктомия подмышечной артерии на соответствующей стороне с целью угнетения симпатической иннервации пораженной области и др. К большинству рекомендованных хирургических методов отношение специалистов сдержанное, поэтому они не нашли широкого применения.

В конечной стадии РСД в комплекс лечебного воздействия включается инфильтрационная терапия с применением протеолитических ферментных препаратов, ультразвуковая терапия, грязевые аппликации, радоновые ванны. Обосновано применение оперативных вмешательств (артродез в функционально-выгодном положении, корригирующая остеотомия).

Примеры.

Первый пример
Вегетативные и моторные нарушения правой кисти больной Л., 64 лет. после перелома дистального конца правой лучевой кости (на 50-й день после травмы).
Рентгенограмма правого лучезапястного сустава больной Л., 64 лет, в день травмы (слева) и после сращения перелома (справа).
Второй пример
Трофические нарушения правой кисти больного Д., 37 лет с переломом пятой пястной кости (42-й день после травмы).
Рентгенограмма правой кисти больного Д., 37 лет с переломом пятой пястной кости (на фото слева - 2-й день после травмы, на фото справа - 60-й день после травмы).
Третий пример
Больной А., 47 лет с переломом ладыжек левой голени: вегетативные и моторные нарушения в области левого голеностопного сустава (40-й день после травмы).
Больной А., 47 лет с переломом ладыжек левой голени: рентгенограммы левого голеностопного сустава и стопы (спустя 5 месяцев после травмы).

По материалам:

Д.И. Иоффе, канд. мед. наук, заведующий лечебно-консультативной поликлиникой Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии