Изменение кислотно-основного состояния мочи

Участие почек в поддержании оптимального кислотно-щелочного состония:

-фильтрация в клубочках бикарбоната, сульфатов и фосфатов

-реабсорбция бикарбоната в проксимальных канальцах

-секреция ионов водорода в дистальных канальцах, кортикальной собирательной трубке

-обеспечение процессов формирования кислот и азотистых оснований в канальцах

В норме КЩ-реакция мочи слабокислая, pH 4,5-7,5

Кислая реакция: преимущественное употребление белковой пищи; ацидоз; гипокалиемия; обезвоживание и голодание; сахарный диабет; большие дозы аскарбиновой кислоты

Щелочная реакция: овощи, молоко, черный хлеб, лимоны; мочевая инфекция; алкалоз; ХПН; почечный канальцевый ацидоз; гиперкалиемия; гиперпаратиреоидизм

 

ПОЧЕЧНО-КАНАЛЬЦИЕВЫЙ АЦИДОЗ (ПКА) -нарушение секреции ионов водорода в дистальных канальцах, а также нарушение реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах

Проявления: гиперхлоремический ацидоз, щелочная реакция мочи, низкий уровень бикарбонатов в сыворотке крови, снижение экскреции с мочой титруемых кислот и ионов аммония

ПКА I типа (дистально-канальцевый)

-наследственный - синдром Лайтвуда-Баттлера-Олбрайта, синдром Элерса-Данлоса, болезнь Фабри

-приобретенный - при системных аутоиммунных заболеваниях

* неспособность эпителия дистального отдела нефрона секретировать ионы водорода в просвет канальца

* в крови накапливаются кислоты — увеличение нагрузки на некарбонатные буферы, особенно костную ткань —высвобождение большого кол-ва Ca — остеомаляция и патологические переломы

* гиперкальциемия, щелочная реакция мочи, гипоцитратурия — нефрокальциноз

* нарушение реабсорбции К — полиурия и гипокалиемия

ПКА II типа

* нарушение реабсорбции бикарбоната в проксимальных почечных канальцах — высокий pH мочи и низкий уровень бикарбоната в плазме

* часто сочетается с другими нарушениями функции проксимальных канальцев (синдром Фабри): гипофасфатемия, дефицит витамина D с проявлениями рахита и остеомаляции

* вторичный - при галактоземии,тирозинемии,цистинозе, непереносимости фруктозы, множественной миеломе и амилоидозе, а также при приеме ингибиторов карбоангидразы, тетрациклина, сульфаниламидов, отравлении солями тяжелых металлов (медикаментозная тубулопатия)

ПКА III типа - дистально-канальциевый ацидоз с потерей бикарбоната (у детей)

ПКА IV типа (почечный гиперкалиемический дистально-канальцевый ацидоз)

* нарушение секреции ионов водорода и калия в дистальных канальцах — ацидоз и гиперкалиемия

* при заболеваниях со снижением выработки альдостерона (диабетическая нефропатия, хронический интерстициальный нефрит, хроническая реакция оттордения трансплантата) + прием препаратов, вызывающих резистентность к альдостерону (спиронолактон, амилорид, триамтерен)

 

ПРОТЕИНУРИЯ

В норме у взрослых с мочой выделяется до 150 мг белка в сутки (20-30% - альбумин, 10-15% - низкомолекулярные протеины, 40-60% - секретируемые белки)

Причины:

* нарушение барьерных свойств клубочкового фильтра, регулирующего проницаемость белков в зависимости от их заряда и размера (изменения базальной мембраны, эндотелии, подоцитах)

* особенности гемодинамических факторов фильтрации

* присутствие в плазме крови патологически большого количества определенных белков, которое превышает способность канальцев к их реабсорбции

* неспособность проксимальных канальцев реабсорбировать белки из ультрафильтрата

Методы определения белка в моче:

-тест-полоска: быстрый результат - низкая чувствительность, не определяются глобулины, белок Бенс-Джонса

-метод с сульфасалициловой кислотой - определяет все белки, но часто ложноположительные результаты при наличии метаболитов сульфаниламидов, пенициллинов, йодистых контрастных веществ

 

«Золотой стандарт» - суточная протеинурия (СПУ)

* до 0,5 г/сут - низкая протеинурия

* 0,5-3 г/сут - умеренная протеинурия (пренефротическая)

* более 3,5 г/сут - высокая протеинурия (нефротическая)

Индекс селективности - соотношение низкомолекулярных и высокомолекулярных белковых фракций [ИС=C_IgG/C_альбх100%]

* ИС <15% - высокоселективная протеинурия (преимущественно альбумины)

* ИС 15-30% - умеренно-селективная протеинурия (альбумины + гаптоглобин)

* ИС >30% - неселективная протеинурия (свидетельствует об утрате барьерных свойств клубочка по отношению к размеру молекул)

Уточнение типов белков - ИФА, электрофорез и др. методы

 

МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ - выделение более 20 мг альбуминов за сутки

Не выявляется обычными методами исследования

Специальные методы: экспресс тест-полоски «Micaral-Test», «Micro-Bumintest»

 

NB! Существует прямая взаимосвязь между величиной микроальбуминурии и прогрессирвоанием почечной недостаточности вне зависимости от причин и морфологического типа

 

Длительная протеинурия — экспрессия генов воспаления — превращение клеток мезангиума в миофибробласты и трансформация интерстициальных клеток канальцев в миофибриллы — гломерулосклероз и интерстициальный фиброз

 

Высокоспецифичный прогностический признак поражения почек у больных с сахарным диабетом и АГ

 

>20 мг/л альбумина в однократном анализе — >30 мг в сутки в течение 12 нед — нефропатия

 

Маркер системной эндотелиальной дисфункции - фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний