Почечный (нефрогенный) несахарный диабет

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ

Всех больных с заболеваниями почек можно условно разделить на две группы:

ОЧЕВИДНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ:
-проявляется конкретными жалобами, с которыми больной обращается к врачу
-изолированный мочевой синдром
-нефритический синдром
-нефротический синдром
-синдром артериальной гипертензии
-синдром тубулоинтерстициальных изменений
-ОПН
-ХПН

СКРЫТАЯ ПОЧЕЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ:

-обнаруживается случайно при исследовании общего анализа мочи

 

ИЗМЕНЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА МОЧИ:

Здоровый человек в норме выделяет 1-1,5 л мочи в сутки

При патологии может наблюдаться:

-полиурия

-олигоурия

-анурия

-изменение суточной динамики мочевыделения (никтурия - устойчивое преобладание ночной доли диуреза над дневной)

 

ПОЛИУРИЯ - устойчивое увеличение суточного диуреза более 1,5 л

Причины непочечной полиурии:

-Повышение поступления воды в организм (увеличение ОЦК и торможение выделения АДГ в гипофизе)

-Повышенное содержание в моче фильтруемых клубочками осмотически активных веществ (сахарный диабет, осмотрические диуретики)

-Уменьшение осмоляльности плазмы крови при гипонатриемии (торможение выделения АДГ)

-Центральный (гипоталамо-гипофизарный) «несахарный диабет» (врожденный или приобретенный дефицит АДГ)

 

Другие причины непочечной полиурии:

-Начальный период лихорадки - на стадии подъема температуры (из-за централизации кровообращения)

-Иногда - при становлении артериальной гипертензии, при стрессах, неврозах, истерии (из-за усиления симпатического тонуса выносящих артериол и торможения секреции АДГ)

-После приступа мигрени, бронхиальной астмы, пароксизмальной тахикардии, гипертонического криза при феохромацитоме

-У некоторых женщин отмечаются колебания объема мочеиспускания в зависимости от фазы менструального цикла

-Ночная полиурия характерна для первичного гиперальдестеронизма (синдром Кона)

-После исчезновения временной обструкции мочевыводящих путей (перегиб мочеточника, МКБ, ДГПЖ и др.)

 

Причины ренальной полиурии:

Почечный (нефрогенный) несахарный диабет

-В основне лежат различные наследственные ферментативные дефекты, снижающие чувствительность клеток дистальных почечных канальцев и собирательных трубочек к действию АДГ.

-Другая разновидность - нарушение функции рецепторов типа V₂, воспринимающих действие АДГ

Клиника: полиурия, дегидратация, гипотоничная моча, гипернатриемия при повышенном уровне АДГ

 

Вторичное поражение канальцев и собирательных трубочек:

-острый канальцевый некроз (фаза восстановления),

-амилоидоз,

-миеломная болезнь,

-синдром Шегрена,

-гиперкальциемия,

-значительная гипокалиемия,

-медикаментозные тубулопатии,

-начальная стадия ХПН

- Применение мочегонных средства

 

От полииурии следует отличать:

Поллакиурия - частое мочеиспускание при наличии нормального суточного диуреза (воспалительные заболевания МВП, туберкулез мочевого пузыря, ДГПЖ)

-Дневная поллакиурия характерна для камней мочевого пузыря, связана с физической актичностью

-Ночная поллакиурия характерна для ДГПЖ

-У здоровых - под влиянием холода, алкоголя, влажности, волнейний, кофе

Недержание мочи - нарушение функции сфинктеров мочевого пузыря

Неудержание мочи - неспособность удерживать мочу в мочевом пузыре при имеративном позыве (острый цистит, ДГПЖ, опухоль)

 

ОЛИГУРИЯ -уменьшение суточного диуреза до значений менее 400 мл или снижение скорости мочеотделения менее 0,3 мл/кг/ч

Причины непочечной олигурии:

-Обезвоживание (водное голодания, неукротимая рвота, профузная диарея, интенсивное длительное потоотделение, массивные ожоги и обморожения)

-Снижение систолического АД менее 80 мм рт ст (все виды шоков, кровопотеря, сосудистый коллапс, прогрессирующая сердечняа недостаточность)

-Увеличение осмоляльности плазмы при гипернатриемии (интенсивное потоотделение, длительное учащенное дыхание, что сопровождается усилением синтеза АДГ)

-Увеличение онкотического давления (переливание белковых кровезаменителей, сгущение крови при водном голодании, рвоте, диареии и т.п.)

 

Причины почечной олигурии:

-Уменьшение количества функционирующих нефронов

Прогрессирование ХПН на фоне ХГН, сахарного диабета, злокачественной АГ и др. повреждениях почечной паренхимы (в терминальной фазе)

- Нарушение внутрипочечного кровотока

При врожденных сосудистых аномалиях почечных артерий, ХСН, окклюзии почечной артерии или вены, а также рефлекторно при частичной обструкции МВП (почечная колика, закупорка мочеточника)

-Повышение давления в мочевыводящих путях

*на уровне канальцев и собирательных трубочек (ОПН)

*на уровне мочеточников (МКБ, перегибы, сдавления опухолями)

*на уровне мочевого пузыря (атония, опухоль)

*в районе уретры (острое воспаление, опухоль)

 

От олигурии следует отличать:

Дизурия - задержка мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание, или странгурия.

-При обструкции мочеиспускательного канала, нижних МВП, склерозе шейки мочевого пузыря (ДГПЖ, уролитиаз, стриктуры)

-Воздействие лекарств (наркотики, атропин, ганглиоблокаторы)

-Рефлекторного или нейрогенного генеза (послеоперационная, при травмах ЦНС или спинного мозга)

Ишурия - острая задержка мочеиспускания при наличии позывов и при переполненном мочевом пузыре (при ДГПЖ или раке предстательной железы)

 

АНУРИЯ - полное отсутствие поступления мочи в мочевой пузырь или выраженное уменьшение суточного диуреза менее 50 мл.

Позывы к мочеиспусканию отсутствуют, тимпанический звук при перкуссии в проекции мочевого пузыря, отсутствие жидкости в мочевом пузыре при УЗИ

ПРЕРЕНАЛЬНАЯ АНУРИЯ (СЕКРЕТОРНАЯ)

-следствие значительного и стойкого снижения почечного кровотока (гиповолемия, низкий сердечный выброс, снижение тонуса сосудов)

-возможна при значительных потерях электролитов и жидкости при обильной рвоте (стеноз привратника желудка, беременность), неукратимой диарее

-нередко при массивных кровотечениях, ожогах, перитоните и выраженной гипоальбуминемии

РЕНАЛЬНАЯ АНУРИЯ (СЕКРЕТОРНАЯ)

-при поражениях паренхимы почек при острой и хронической почечной недостаточности

Причины: окклюзия почечных сосудов (двусторонний инфаркт почек, окклюзия почечных вен), гломерулонефриты, гломерулосклероз, васкулит, тубулоинтерстициальное поражение)

Острый канальцевый нефроз - чаще под действием нефротоксических лекарственных средств (сульфаниламиды, аминогликазиды, рентгеноконтрастные фещества, ртуть, мышьяк, метанол, метиловый спирт), а также при массивном мышечном повреждении и нетравматическом рабдомиолизе

Другие причины: сепсис, внутрисосудистый гемолиз, эклампсия

ПОСТРЕНАЛЬНАЯ АНУРИЯ (ЭКСРЕТОРНАЯ)

при механическом препятствии оттоку мочи из почки (закупорка мочеточника камнем, сгустком крови, гноем; сдавление опухолями, лимфоузлами, при ретроперитонеальном фиброзе; нарушение иннервации мочевого пузыря)

 

ИЗМЕНЕНИЕ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ МОЧИ (ОПМ)

В обычных условиях у здорвого человека относительная плотность утренней мочи не менее 1,018 (1,000 - плотность дистиллированной воды)

В течение суток возможны колебания 1,005-1,025

Относительная плотность мочи отражает концентрационную функцию почек и осмоляльность мочи (N 50-1200 мОсм/кг)

Осмоляльность мочи = К⁺ + Na⁺ + NH₄⁺ + мочевина + глюкоза (0,004 на 1% сахара) + белок (0,001 на 3 г/л белка)

Проба Зимницкого: в восьми порциях мочи, собранных через каждые 3 ч в обычных условиях при произвольном мочеиспускании, производится определение относительной плотности — максимальный и минимальный удельный вес мочи в течение суток, соотношение дневного и ночного диуреза

 

ГИПЕРСТЕНУРИЯ -полное отсутствие поступления мочи в мочевой пузырь или выраженное уменьшение суточного диуреза менее 50 мл.

Основные причины:

-сухоедение - прием пищи, содержащей малое количество жидкости

-внепочечная потеря жидкости (избыточное потоотделение, диарея, рвота, гипервентиляция, лихорадка)

-гипергликемия (сахарный диабет и другие состояния)

-выраженная протеинурия

-внутривенное вливания маннитола, декстрана или рентгеноконтрастных веществ

 

ГИПОСТЕНУРИЯ -уменьшение максимальной относительной плотности мочи в пробе Зимницкого до 1,012 и ниже

Основные причины:

-поражение почечной паренхимы с нарушением концентрационной функции (ХПН вследствие ХГН, хр. пиелонефрита, поликистоза почек, нефроангиосклероза, корраловидного нефролитиаза)

-несахарный диабет (гипатоламо-гипофизарная и нефрогенная формы)

-острое поражение почечных канальцев

-полиурия (в результате приема диуретиков, обильного питья)

Изостенурия - ограниченное колебание ОПМ в разных порциях пробы Зимницкого.

Гипоизостенурия - сочетание гипостенурии с изостенурией.

Свидетельствует о снижении как концентрационной, так и выделительной функции - тяжелое поражение нефрона