МОЧЕВОЙ СИНДРОМ
Всех больных с заболеваниями почек можно условно разделить на две группы:
ОЧЕВИДНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ:
-проявляется конкретными жалобами, с которыми больной обращается к врачу
-изолированный мочевой синдром
-нефритический синдром
-нефротический синдром
-синдром артериальной гипертензии
-синдром тубулоинтерстициальных изменений
-ОПН
-ХПН
СКРЫТАЯ ПОЧЕЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ:
-обнаруживается случайно при исследовании общего анализа мочи
ИЗМЕНЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА МОЧИ:
Здоровый человек в норме выделяет 1-1,5 л мочи в сутки
При патологии может наблюдаться:
-полиурия
-олигоурия
-анурия
-изменение суточной динамики мочевыделения (никтурия - устойчивое преобладание ночной доли диуреза над дневной)
ПОЛИУРИЯ - устойчивое увеличение суточного диуреза более 1,5 л
Причины непочечной полиурии:
-Повышение поступления воды в организм (увеличение ОЦК и торможение выделения АДГ в гипофизе)
-Повышенное содержание в моче фильтруемых клубочками осмотически активных веществ (сахарный диабет, осмотрические диуретики)
-Уменьшение осмоляльности плазмы крови при гипонатриемии (торможение выделения АДГ)
-Центральный (гипоталамо-гипофизарный) «несахарный диабет» (врожденный или приобретенный дефицит АДГ)
Другие причины непочечной полиурии:
-Начальный период лихорадки - на стадии подъема температуры (из-за централизации кровообращения)
-Иногда - при становлении артериальной гипертензии, при стрессах, неврозах, истерии (из-за усиления симпатического тонуса выносящих артериол и торможения секреции АДГ)
-После приступа мигрени, бронхиальной астмы, пароксизмальной тахикардии, гипертонического криза при феохромацитоме
-У некоторых женщин отмечаются колебания объема мочеиспускания в зависимости от фазы менструального цикла
-Ночная полиурия характерна для первичного гиперальдестеронизма (синдром Кона)
-После исчезновения временной обструкции мочевыводящих путей (перегиб мочеточника, МКБ, ДГПЖ и др.)
Причины ренальной полиурии:
Почечный (нефрогенный) несахарный диабет
-В основне лежат различные наследственные ферментативные дефекты, снижающие чувствительность клеток дистальных почечных канальцев и собирательных трубочек к действию АДГ.
-Другая разновидность - нарушение функции рецепторов типа V2, воспринимающих действие АДГ
Клиника: полиурия, дегидратация, гипотоничная моча, гипернатриемия при повышенном уровне АДГ
Вторичное поражение канальцев и собирательных трубочек:
-острый канальцевый некроз (фаза восстановления),
-амилоидоз,
-миеломная болезнь,
-синдром Шегрена,
-гиперкальциемия,
-значительная гипокалиемия,
-медикаментозные тубулопатии,
-начальная стадия ХПН
- Применение мочегонных средства
От полииурии следует отличать:
Поллакиурия - частое мочеиспускание при наличии нормального суточного диуреза (воспалительные заболевания МВП, туберкулез мочевого пузыря, ДГПЖ)
-Дневная поллакиурия характерна для камней мочевого пузыря, связана с физической актичностью
-Ночная поллакиурия характерна для ДГПЖ
-У здоровых - под влиянием холода, алкоголя, влажности, волнейний, кофе
Недержание мочи - нарушение функции сфинктеров мочевого пузыря
Неудержание мочи - неспособность удерживать мочу в мочевом пузыре при имеративном позыве (острый цистит, ДГПЖ, опухоль)
ОЛИГУРИЯ -уменьшение суточного диуреза до значений менее 400 мл или снижение скорости мочеотделения менее 0,3 мл/кг/ч
Причины непочечной олигурии:
-Обезвоживание (водное голодания, неукротимая рвота, профузная диарея, интенсивное длительное потоотделение, массивные ожоги и обморожения)
-Снижение систолического АД менее 80 мм рт ст (все виды шоков, кровопотеря, сосудистый коллапс, прогрессирующая сердечняа недостаточность)
-Увеличение осмоляльности плазмы при гипернатриемии (интенсивное потоотделение, длительное учащенное дыхание, что сопровождается усилением синтеза АДГ)
-Увеличение онкотического давления (переливание белковых кровезаменителей, сгущение крови при водном голодании, рвоте, диареии и т.п.)
Причины почечной олигурии:
-Уменьшение количества функционирующих нефронов
Прогрессирование ХПН на фоне ХГН, сахарного диабета, злокачественной АГ и др. повреждениях почечной паренхимы (в терминальной фазе)
- Нарушение внутрипочечного кровотока
При врожденных сосудистых аномалиях почечных артерий, ХСН, окклюзии почечной артерии или вены, а также рефлекторно при частичной обструкции МВП (почечная колика, закупорка мочеточника)
-Повышение давления в мочевыводящих путях
*на уровне канальцев и собирательных трубочек (ОПН)
*на уровне мочеточников (МКБ, перегибы, сдавления опухолями)
*на уровне мочевого пузыря (атония, опухоль)
*в районе уретры (острое воспаление, опухоль)
От олигурии следует отличать:
Дизурия - задержка мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание, или странгурия.
-При обструкции мочеиспускательного канала, нижних МВП, склерозе шейки мочевого пузыря (ДГПЖ, уролитиаз, стриктуры)
-Воздействие лекарств (наркотики, атропин, ганглиоблокаторы)
-Рефлекторного или нейрогенного генеза (послеоперационная, при травмах ЦНС или спинного мозга)
Ишурия - острая задержка мочеиспускания при наличии позывов и при переполненном мочевом пузыре (при ДГПЖ или раке предстательной железы)
АНУРИЯ - полное отсутствие поступления мочи в мочевой пузырь или выраженное уменьшение суточного диуреза менее 50 мл.
Позывы к мочеиспусканию отсутствуют, тимпанический звук при перкуссии в проекции мочевого пузыря, отсутствие жидкости в мочевом пузыре при УЗИ
ПРЕРЕНАЛЬНАЯ АНУРИЯ (СЕКРЕТОРНАЯ)
-следствие значительного и стойкого снижения почечного кровотока (гиповолемия, низкий сердечный выброс, снижение тонуса сосудов)
-возможна при значительных потерях электролитов и жидкости при обильной рвоте (стеноз привратника желудка, беременность), неукратимой диарее
-нередко при массивных кровотечениях, ожогах, перитоните и выраженной гипоальбуминемии
РЕНАЛЬНАЯ АНУРИЯ (СЕКРЕТОРНАЯ)
-при поражениях паренхимы почек при острой и хронической почечной недостаточности
Причины: окклюзия почечных сосудов (двусторонний инфаркт почек, окклюзия почечных вен), гломерулонефриты, гломерулосклероз, васкулит, тубулоинтерстициальное поражение)
Острый канальцевый нефроз - чаще под действием нефротоксических лекарственных средств (сульфаниламиды, аминогликазиды, рентгеноконтрастные фещества, ртуть, мышьяк, метанол, метиловый спирт), а также при массивном мышечном повреждении и нетравматическом рабдомиолизе
Другие причины: сепсис, внутрисосудистый гемолиз, эклампсия
ПОСТРЕНАЛЬНАЯ АНУРИЯ (ЭКСРЕТОРНАЯ)
при механическом препятствии оттоку мочи из почки (закупорка мочеточника камнем, сгустком крови, гноем; сдавление опухолями, лимфоузлами, при ретроперитонеальном фиброзе; нарушение иннервации мочевого пузыря)
ИЗМЕНЕНИЕ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ МОЧИ (ОПМ)
В обычных условиях у здорвого человека относительная плотность утренней мочи не менее 1,018 (1,000 - плотность дистиллированной воды)
В течение суток возможны колебания 1,005-1,025
Относительная плотность мочи отражает концентрационную функцию почек и осмоляльность мочи (N 50-1200 мОсм/кг)
Осмоляльность мочи = К+ + Na+ + NH4+ + мочевина + глюкоза (0,004 на 1% сахара) + белок (0,001 на 3 г/л белка)
Проба Зимницкого: в восьми порциях мочи, собранных через каждые 3 ч в обычных условиях при произвольном мочеиспускании, производится определение относительной плотности — максимальный и минимальный удельный вес мочи в течение суток, соотношение дневного и ночного диуреза
ГИПЕРСТЕНУРИЯ -полное отсутствие поступления мочи в мочевой пузырь или выраженное уменьшение суточного диуреза менее 50 мл.
Основные причины:
-сухоедение - прием пищи, содержащей малое количество жидкости
-внепочечная потеря жидкости (избыточное потоотделение, диарея, рвота, гипервентиляция, лихорадка)
-гипергликемия (сахарный диабет и другие состояния)
-выраженная протеинурия
-внутривенное вливания маннитола, декстрана или рентгеноконтрастных веществ
ГИПОСТЕНУРИЯ -уменьшение максимальной относительной плотности мочи в пробе Зимницкого до 1,012 и ниже
Основные причины:
-поражение почечной паренхимы с нарушением концентрационной функции (ХПН вследствие ХГН, хр. пиелонефрита, поликистоза почек, нефроангиосклероза, корраловидного нефролитиаза)
-несахарный диабет (гипатоламо-гипофизарная и нефрогенная формы)
-острое поражение почечных канальцев
-полиурия (в результате приема диуретиков, обильного питья)
Изостенурия - ограниченное колебание ОПМ в разных порциях пробы Зимницкого.
Гипоизостенурия - сочетание гипостенурии с изостенурией.
Свидетельствует о снижении как концентрационной, так и выделительной функции - тяжелое поражение нефрона