Этапы диагностического поиска

1. Установление факта наличия анемии и ее тяжести.

Следует помнить, что диагностика анемии только по уровню гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови может быть ошибочной. Так снижение этих показателей может наблюдаться при таких состояниях, как физиологическая гидремия беременных, когда имеет место увеличение объема циркулирующей плазмы при нормальном или несколько увеличенном объеме циркулирующих эритроцитов, и обезвоживания (обильная рвота, профузный понос, ожоги, форсированный диурез, первые часы после кровопотери и т. п.), когда отмечается снижение объема циркулирующей плазмы и относительное увеличение гематокрита («сгущение крови») В таких случаях более информативно измерение объема циркулирующих эритроцитов, который у мужчин в норме составляет 29-30 мл/кг, а у женщин фертильного возраста - 22-23 мл/кг.
С учетом анамнеза и целенаправленного клинико-инструментального и лабораторного обследования устанавливается возможная причина и (или) заболевания, лежащие в основе анемии.
Клинический анализ крови позволяет подтвердить наличие анемии и установить степень ее тяжести

1. Определение патогенетической группы анемии и конкретной нозологической формы в пределах каждой группы.

При проведении дифференциально-диагностического поиска формы анемии в амбулаторной практике обычно используется деление анемий по величине цветового показателя (гипо-, гипер- и нормохромные анемии).

1. Верификаиия анемии эффективностью или неэффективностью проводимого лечения.

Гипохромные анемии делятся на 2 основные группы:

1. Протекающие с недостаточностью железа (железодсфицитные или сидеропенические);

2. Протекающие с нормальным или повышенным содержанием сывороточного железа (железонасыщенные или сидероахрестические).

Решающий дифференциально-диагностический критерий этих анемий - наличие или отсутствие на фоне общеанемического синдрома клинико-лабораторных признаков дефицита железа («сидеропенического синдрома»). При расспросе этих больных удается выявить характерные жалобы (picachlorotica): извращение вкуса - желание есть мел, глину, уголь, песок, зубной порошок, сырой мясной фарш, тесто, крупы, пристрастие к необычным запахам: ацетона, лака, красок, керосина, мазута, выхлопных газов, гуталина, нафталина; выраженную общую слабость, не соответствующую степени анемии. При объективном осмотре выявляются трофические нарушения: сухость кожи и преждевременные морщины, трещины на руках и ногах; «заеды» в уголках рта; сухость, ломкость ногтей, их истончение, уплощение, в тяжелых случаях плоские ложкообразные ногти (койлонихия); сухость, ломкость и выпадение волос, их преждевременное поседение; атрофия слизистой языка, сглаженность сосочков языка, чувство жжения в языке, его покраснение (атрофический глоссит); трещины на слизистой глотки, пищевода, вызывающие боли в эпигастральной области; дисфагии (синдром Пламмера-Винсона); атрофия слизистой желудка, иногда с гистаминорезистентной ахилией, нарушения кишечного всасывания жиров, глюкозы. Более редким симптомом может быть «сидеропеническийсубфебриллитет».

Подтверждающим является снижение содержания железа в сыворотке крови (в норме у женщин 12,5-26,0, у мужчин 10,6-28,3 ммоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (в норме 30,6-84,6 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (менее 20 %), снижение содержания ферритина сыворотки до 1,5-9 нг/л (при норме у мужчин 106 ±21,5 нг/л, у женщин 75,8 ± 42,9 нг/л).
При обнаружении клинических и (или) лабораторных признаков дефицита железа у больного с гипохромной анемией устанавливается диагноз железодефицитной анемии, а при отсутствии их - железонасыщенной анемии наследственной, при свинцовом отравлении или талласемии). В случае диагностических затруднений дополнительно можно провести пробу с десфералом: после внутримышечного введения 500 мг десферала у больных с железодефицитной анемией выделяется с мочой за сутки менее 0;6 мг железа, а у больных с железонасыщенной анемией - 5-10 мг и более (у здоровых 0,6-1,3 мг в сутки).

Дифференциальный диагноз железодефицитных анемий (ЖДА)

Причины дефицита железа в организме разнообразны, их можно объединить в следующие группы, располагая по частоте встречаемости:

1. Хроническая кровопотеря;

2. Недостаточное всасывание железа в желудочно-кишечном тракте вследствие заболеваний и (или) отсутствия веществ, способствующих его всасыванию (витамина С, цитрусовых, молочной кислоты, слизи и др.), резекции желудка и тонкой кишки, хронические энтериты и др.;

3. Повышение потребления железа в организме (беременность, лактация, подростковый период жизни, хронические инфекции, опухоли и др.),

4. Недостаточное поступление железа в организм с пищей (алиментарная причина);

5. Нарушение транспорта железа при гипо- и атрансферинемии,

6. Сочетание вышеназванных неблагоприятных факторов.

Дефицит железа развивается вследствие кровопотерь (хроническая постгеморрагическая анемия) при следующих патологических состояниях и заболеваниях:

1. Меноррагиях (обильных и длительных менструациях) и метроррагиях (кровотечениях, обусловленных патологией матки). В первом случае диагноз устанавливается на основании расспроса больной, при необходимости осмотра гинеколога. Поскольку при этом не исключается наличие других причин анемии, обязательно обследование желудочно-кишечного тракта. Во втором случае на основании осмотра гинеколога и данных специальных методов исследования (УЗИ, гистеросальпингография, диагностическое выскабливание и др.). Обильные маточные кровотечения нередко проявление одной из форм геморрагического диатеза. В этих случаях они чаще всего сочетаются с другими проявлениями повышенной кровоточивости, в связи с чем целесообразно в любом случае проведение рутинных тестов на гемостаз;

2. Кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (наиболее частая причина у мужчин и неменструирующих женщин). Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, клинико-лабораторного, рентгено- или эндоскопического исследования органов пищеварения.

3. Носовых кровотечениях при артериальной гипертензии, некоторых геморрагических диатезах - болезнях Верльгофа, Рандю-Ослера-Вебера и др. Уточняется с помощью общеклинического и специального гематологического обследований.

4. Кровотечениях из мочевыводяших путей (редко).

В тех случаях, когда наружная кровопотеря исключается, при дифференциально-диагностическом поиске проводится на выявление заболеваний, способных обусловить внутреннюю кровопотерю с нарушением утилизации железа. При этом необходимо исключить следующие заболевания:

1. Изолированный легочный гемосидероз, который характеризуется интраальвеолярными кровоизлияниями. При разрушении гемоглобина излившейся крови, железо откладывается в виде гемосидерина в альвеолярном эпителии и интерстиции. Таким образом, не происходит дальнейшая утилизация железа Диагноз устанавливается на основании следующих критериев:

а) кашель и рецидивирующее кровохарканье;
б) гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз;
в) значительное увеличение СОЭ;
г) выраженная гипергаммаглобулинемия;
д) сидеропения,
е) «клетки сердечных пороков» в мокроте;
ж)рентгенологически - потеря нормальной прозрачности легких с диффузным сетчато-петлистым уплотнением легочной ткани с очаговыми тенями различной величины и однотипного характера.
Окончательный диагноз ставится по результатам открытой или пункционной биопсии легкого.
Легочный гемосидероз в сочетании с признаками поражения почек (протеинурией) гематурией дает основание диагностировать синдром Гудпасчера.

1. Гломические опухоли: могут локализоваться в брыжейке тонкой кишки, забрюшинном пространстве, предпузырной клетчатке, толще передней брюшной стенки. В этих случаях излившаяся в кисты кровь попадает в замкнутую полость, из которой железо не утилизируется. Диагностика основывается исключительно на результатах эндоскопии и исследования биопсийного материала

2. Эндометриоз. Эктопическое разрастание сходной по строению и функции с эндометрием ткани в период менструаций также кровоточит, чаще всего в замкнутую полость, из которой железо не утилизируется. Об эндометриозе следует думать в тех случаях, когда у менструирующей женщины имеется явная ЖДА без кровопотерь из желудочно-кишечного тракта и без больших менструальных кровотечений, а менструации сопровождаются сильными болями. Решающий диагностический критерий - данные эндоскопии и исследования биопсийного материала.

Недостаточное всасывание железа в желудочно-кишечном тракте обычно связывают с нарушением желудочной секреции, которое в настоящее время рассматривается как дополнительный фактор, способствующий развитию дефицита железа при повышенных потребностях в нем организма. В особенности это касается больных с резецированным желудком. Само по себе нарушение желудочной секреции не приводит к железо- дефицитной анемии. Следует помнить и о том, что хронический дефицит железа может вести к нарушению желудочной секреции, обуславливая возникновение порочного крута.
Уменьшению всасывания железа способствует нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а также заболевания тонкого кишечника, включая состояние после обширной резекции тонкой кишки, при мальабсорбции II-III степени. Обычно у больных наблюдаются снижение массы тела, полигипоавитаминоз, поносы, полифекалия
Дефицит железа, обусловленный его повышенным потреблением в подростковом периоде, чаще у девушек, в период беременности, родов и лактации достигает нередко 700-800 мг. В этих случаях обязательно проводится обследование для исключения анемии и уточняется возможный профилактический прием препаратов железа.
«Эндогенная» недостаточность железа наиболее часто возникает при хронических инфекциях и опухолях. В этих случаях железо захватывается и фиксируется макрофагами ретикуло-эндотелиальной системы, что приводит к гипосидеринемии с последующим развитием гипохромной анемии. В отличие от всех других форм ЖДА, при этой форме общие запасы железа в организме не уменьшены, хотя количество сывороточного железа понижено.
«Эндогенную» недостаточность железа можно отдифференцировать от других форм ЖДА с использованием следующих критериев:

1. Неэффективность терапии препаратами железа, поскольку оно захватывается и фиксируется в ретикуло-эндотелиальной системе;

2. Повышение показателя сывороточного ферритина;

3. Нормальное или сниженное содержание трансферина в сыворотке.

Недостаточное поступление железа с пищей встречается редко, но возможно при длительном однообразном питании (слизистые супы, каши) у больных с патологией желудочно-кишечного тракта.
Нарушение транспорта железа наблюдается при редких формах наследственной патологии: наследственной атрансферринемии, наследственном нарушении реутилизации железа, а также при анемии, обусловленной антителами к трансферрину.

Железонасышенные (сидероахрестические) анемии - это гипохромные анемии, обусловленные нарушением включения железа вследствие дефицита ферментативных систем, прежде всего кофермента витамина В6пиродоксальфосфата, участвующих в синтезе порфиринов и гема.
Железонасыщенная анемия бывает врожденной (наследственной) и приобретенной (табл 1).
Таблица 1
Дифференциально-диагностические признаки железонасыщенных гипохромных анемий

Форма	Клинические признаки	Периферическая кровь	Костный мозг	Другие лабораторные признаки
1. Наследственная	Болеют почти только мужчины молодого возраста, бледно- желтый цвет кожи, увеличена селезенка, отутствуют трофические расстройства	Гипо- или нормохромная анемия, часто лейко- и тромбоцитопения. Мишеневидные клетки, шизоциты, увеличение содержания в эритроцитах копро-и протопорфирина	Гиперплазия эритропоэза со сдвигом влево, большое количество сидеробластов, накопление железа в ретикулярных клетках	Повышение максимальной относительной резистентности эритроцитов, повышение сывороточного железа и ферритина, увеличение содержания уробилина, гамма- аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче
2. Свинцовое отравление	В анамнезе контакт со свинцом. Абдоминальные колики, запоры, землистая бледность, свинцовая кайма, полиневрит, энцефалопатия.	Гипохромная анемия, базофильнаяпунктация эритроцитов, иногда тельца Жолли, ретикулоцитоз.	Гиперплазия эритропоэза, двуядерные эриробласты, увеличение сидеробластов.	Увеличение сывороточного железа и ферритина, в моче копропорфирин III, дельта- аминолевулиновая кислота, свинец, незначительные признаки гемолиза.
3. Талассемня	Болеют оба пола, аномалии скелета, остеопороз, инфантильность,выражены признаки гемолиза, увеличение селезенки.	Гипохромная анемия, шизоциты, мишеневидные клетки.	Гиперплазия эритропоэза.	Повышение максимальной осмотической резистентности эритроцитов. Увеличение содержания в сыворотке железа и ферритина при большой форме талассемии. Повышение фетального гемоглобина и гемоглобина А2. Выражены признаки гемолиза.

Выделяют две основные формы наследственной анемии: пиридоксинзависимую и пиридоксинрезистентную. Наследование связывают с нарушением генов, расположенных в Х-хромосоме 23 пары и ответственных за синтез ферментов порфиринового обмена. Болеют обычно молодые мужчины, так как у женщин имеется вторая Х-хромосома, компенсирующая дефект.
Приобретенная железонасыщенная анемия обусловлена чаше всего свинцовой интоксикацией, приемом некоторых лекарственных средств (изониазида, левомицетина), злоупотреблением алкоголя и может быть также вариантом миелодиспластического синдрома.

 

Различают две основные группы гиперхромных анемий:

1. Мегалобластические

2. Макроцитарные.

Решающий дифференциально-диагностический критерий при этом - наличие или отсутствие в костном мозге мегалобластов.
В первом случае круг поиска ограничивается B12- и фолиеводефицитными анемиями, во втором - макроцитарными, наблюдающимися при хронических заболеваниях печени, поджелудочной железы, почек; воздействия препаратов мышьяка, золота, лучевой терапии, хронических инфекциях, некоторых формах апластических и гемолитических анемий.