Модифицированная классификация кариозных поражений по локализации (по Блеку)

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

КАРИЕС ЗУБОВ

 

Протокол ведения больных «Кариес зубов» разработан Московским Государственным медико-стоматологическим университетом (Кузьми­на Э.М., Максимовский Ю.М., Малый А.Ю., Желудева И.В., Смирнова Т.А., Бычкова Н.В., Титкина Н.А.), Стоматологической ассоциаци­ей России (Леонтьев В.К., Боровский Е.В., Вагнер В.Д.), Московской медицинской акаде­мией им. И.М. Сеченова Росздрава (Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Лукьянцева Д.В.), стоматологической поликлиникой № 2 г. Моск­вы (Чеповская С.Г., Кочеров A.M.., Багдасарян М.И., Кочерова М.А.).

 

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Протокол ведения больных «Кариес зубов» предназначен для применения в системе здраво­охранения Российской Федерации.

 

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем протоколе использованы ссыл­ки на следующие документы:

-Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохране­ния и медицинской науки в Российской Фе­дерации» (Собрание законодательства Рос­сийской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).

- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. № 1194 «Об ут­верждении Программы государственных га­рантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Россий­ской Федерации, 1997, № 46, ст. 5322).

- Номенклатура работ и услуг в здравоохране­нии. Утверждена Минздравсоцразвития Рос­сии 12.07.2004 г. — М., 2004. — 211 с.

 

III. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протокол ведения больных «Кариес зубов» разработан для решения следующих задач:

— установление единых требований к порядку ди­агностики и лечения больных с кариесом зубов;

— унификация разработки базовых программ обязательного медицинского страховании и оптимизация медицинской помощи больным с кариесом зубов;

— обеспечение оптимальных объемов, доступнос­ти и качества медицинской помощи, оказывае­мой пациенту в медицинском учреждении.

Область распространения настоящего прото­кола — лечебно-профилактические учреждения всех уровней и организационно-правовых форм, оказывающих медицинскую стоматологическую помощь, включая специализированные отделе­ния и кабинеты любых форм собственности.

В настоящем документе используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказа­тельств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имею­щихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказа­тельств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарствен­ного средства, материала, метода, технологии.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательст­ва того, чтобы исключить лекарственное средст­во, метод, методику из рекомендаций.

 

IV. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение Протокола «Кариес зубов» осу­ществляется Московским государственным меди­ко-стоматологическим университетом Росздрава. Система ведения предусматривает взаимодейст­вие Московского государственного медико-сто­матологического университета со всеми заинте­ресованными организациями.

V. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Кариес зубов (К02 по МКБ-10) — это ин­фекционный патологический процесс, прояв­ляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образова­нием дефекта в виде полости.

В настоящее время кариес зубов является наиболее распространенным заболеванием зубо-челюстной системы. Распространенность кари­еса в нашей стране у взрослого населения в воз­расте от 35 лет и старше составляет 98—99 %. В общей структуре оказания медицинской помо­щи больным в лечебно-профилактических учреж­дениях стоматологического профиля это заболе­вание встречается во всех возрастных группах па­циентов. Кариес зубов при несвоевременном или неправильном лечении может стать причиной развития воспалительных заболеваний пульпы и периодонта, потери зубов, развития гнойно-вос­палительных заболеваний челюстно-лицевой об­ласти. Кариес зубов — это потенциальные очаги интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.

Показатели развития осложнений кариеса зубов значительны: в возрастной группе 35—44 лет потребность в пломбировании и протезировании составляет 48 % и удалении зубов - 24 %.

Несвоевременное лечение кариеса зубов, а также удаление зубов в результате его осложне­ний в свою очередь приводят к появлению вто­ричной деформации зубных рядов и возникновению патологии височно-нижнечелюстного сустава. Кариес зубов непосредственным образом влияет на здоровье и качество жизни пациента, обусловливая нарушения процесса жевания вплоть до окончательной утраты данной функ­ции организма, что сказывается на процессе пищеварения.

Кроме того, кариес зубов нередко является причиной развития заболеваний желудочно-ки­шечного тракта.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Непосредственной причиной деминерализа­ции эмали и образования кариозного очага являются органические кислоты (в основном молочная), которые образуются в процессе ферментации углеводов микроорганизмами зубного налета. Кариес — процесс многофакторный. Микроорганизмы полости рта, характер и режим питания, резистентность эмали, количест­во и качество смешанной слюны, общее состояние организма, экзогенные воздействия на ор­ганизм, содержание фтора в питьевой воде влияют на возникновение очага деминерализа­ция эмали, течение процесса и возможность его стабилизации. Изначально кариозное пораже­ние возникает вследствие частого употребления углеводов и недостаточного ухода за полостью рта. В результате на поверхности зуба про­исходит адгезия и размножение кариесогенных микроорганизмов и формируется зубная бляш­ка. Дальнейшее поступление углеводов приво­дит к локальному изменению рН в кислую сто­рону, деминерализации и образованию микродефектов подповерхностных слоев эмали. Однако, если сохранена органическая матрица эмали, то кариозный процесс на этапе ее деми­нерализации может быть обратимым. Длитель­ное существование очага деминерализации при­водит к растворению поверхностного, более ус­тойчивого, слоя эмали. Стабилизация данного процесса клинически может проявляться образованием пигментированного пятна, существующего годами.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЗУБОВ

Клиническая картина характеризуется мно­гообразием и зависит от глубины и топографии кариозной полости. Признаком начального ка­риеса является изменение цвета эмали зуба на ограниченном участке и появление пятна, впос­ледствии развивается дефект в виде полости, а основным проявлением развившегося кариеса является разрушение твердых тканей зуба.

С увеличением глубины кариозной полости больные ощущают повышенную чувствитель­ность к химическим, температурным и механи­ческим раздражителям. Боль от раздражителей кратковременна, после устранения раздражите­ля быстро проходит. Возможно отсутствие боле­вой реакции. Кариозное поражение жеватель­ных зубов обусловливает нарушения функции жевания, больные жалуются на болевые ощуще­ния при приеме пищи и нарушения эстетики.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

В международной статистической классифи­кации болезней и проблем, связанных со здо­ровьем Всемирной организации здравоохране­ния десятого пересмотра (МКБ-10) кариес вы­делен в отдельную рубрикацию.

К02.0 Кариес эмали

Стадия «белого (мелового) пятна» [началь­ный кариес]

K02.I Кариес дентина

К02.2 Кариес цемента

К02.3 Приостановившийся кариес зубов

К02.4 Одонтоклазия

К02.8 Другой кариес зубов

К02.9 Кариес зубов неуточненный

Модифицированная классификация кариозных поражений по локализации (по Блеку)

Класс I — полости, локализующиеся в облас­ти фиссур и естественных углублений резцов, клыков, моляров и премоляров.

Класс II — полости, расположенные на кон­тактной поверхности моляров и премоляров.

Класс III— полости, расположенные на кон­тактной поверхности резцов и клыков без нару­шения режущего края.

Класс IV — полости, расположенные на кон­тактной поверхности резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режу­щего края.

Класс V — полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов.

Класс VI — полости, расположенные на буг­рах моляров и премоляров и режущих краях резцов и клыков.

Стадия пятна соответствует коду по МКБ-С К02.0 — «Кариес эмали. Стадия «белого (мато­вого) пятна» [начальный кариес]». Кариес в стадии пятна характеризуется возникшими вследствие деминерализации изменениями цве­та (матовая поверхность), а затем и текстуры (шероховатость) эмали при отсутствии кариоз­ной полости, не распространившимися за преде­лы эмалево-дентинной границы.

Стадия кариес дентина соответствует коду по МКБ-С К02.1 и характеризуется деструктивны­ми изменениями эмали и дентина с переходом эмалево-дентинной границы, однако пульпа за­крыта большим или меньшим слоем сохранен­ного дентина и без признаков гиперемии.

Стадия кариес цемента соответствует коду по МКБ-С К02.2 и характеризуется поражением обнаженной поверхности корня зуба в прише­ечной области.

Стадия приостановившейся кариес соответст­вует коду по МКБ-С К02.3 и характеризуется на­личием темного пигментированного пятна в пре­делах эмали (очаговой деминерализацией эмали).

¹ МКБ-С — Международная классификация сто­матологических болезней на основе МКБ-10.

 

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ КАРИЕСА ЗУБОВ

Диагностика кариеса зубов производится пу­тем сбора анамнеза, клинического осмотра и до­полнительных методов обследования.

Главная задача при диагностике заключается в определении стадии развития кариозного про­цесса и выбора соответствующего метода лече­ния. При диагностике устанавливается локали­зация кариеса и степень разрушения коронко­вой части зуба. В зависимости от поставленного диагноза выбирают метод лечения.

Диагностика проводится для каждого зуба и направлена на выявление факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:

— наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

— сопутствующие заболевания, отягощающие лечение;

— неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением;

— острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ;

— острые воспалительные заболевания органов и тканей полости рта;

— угрожающие жизни острое состояние/заболева­ние или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нару­шение мозгового кровообращения), развившие­ся менее чем за 6 мес до момента обращения за данной стоматологической помощью;

— заболевания тканей пародонта в стадии обо­стрения;

— неудовлетворительное гигиеническое состоя­ние полости рта;

— отказ от лечения.

 

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ КАРИЕСА ЗУБОВ

Принципы лечения больных с кариесом зу­бов предусматривают одновременное решение нескольких задач:

— устранение факторов, обусловливающих процесс деминерализации;

— предупреждение дальнейшего развития пато­логического кариозного процесса;

— сохранение и восстановление анатомической формы пораженного кариесом зуба и функ­циональной способности всей зубочелюстной системы;

— предупреждение развития патологических процессов и осложнений;

— повышение качества жизни пациентов. Лечение кариеса может включать:

— устранение микроорганизмов с поверхности зубов;

— реминерализирующую терапию на стадии «белого (мелового) пятна»;

— фторирование твердых тканей зубов при приостановившемся кариесе;

— сохранение по мере возможности здоровых твердых тканей зуба, при необходимости ис­сечение патологически измененных тканей с последующим восстановлением коронки зуба;

— выдачу рекомендаций по срокам повторного обращения.

Процесс лечения завершается рекомендациями пациенту по срокам повторного обращения и профилактике.

Лечение проводится для каждого пораженного кариесом зуба независимо от степени поражения и проведенного лечения других зубов.

При лечении кариеса зубов применяются только те стоматологические материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С КАРИЕСОМ ЗУБОВ

Лечение пациентов с кариесом зубов прово­дится в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля, а также в отделениях и кабинетах терапевтической стоматологии многопрофильных лечебно-профилактических учреждений. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Перечень стоматологических материалов и инструментов, необходимых для работы врача, представляем в Приложении 1.

Оказание помощи больным с кариесом зубов осуществляется в основном врачами-стоматологами, врачами-стоматологами терапевтами, врачами-стоматологами ортопедами, зубными врачами. В процессе оказания помощи прини­мает участие средний медицинский персонал и гигиенисты стоматологические.

 

VI. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ

Модель пациента

Нозологическая форма: кариес эмали

Стадия: стадия «белого (мелового) пятна» (начальный кариес)

Фаза: стабилизация процесса

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: К02.0