Фамилия Имя Отчество
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Возраст ___________(полных лет) Пол М/Ж
3.Адрес___________________________________________________________
______________________________________________________________
(написать постоянное место жительства, номер телефона, родственников)
4. Дата и время поступления __________________________
5. Отделение _________________________ № палаты _____________
6. Вид транспортировки: на каталке, кресле-каталке, может идти: при сопровождении, с опорой, самостоятельно (подчеркнуть).
7. Группа крови ________________________ Резус принадлежность_______________
8. Индивидуальная непереносимость лекарственных средств___________________
__________________________________________________________________
(вид реакции, наименование медикамента)
9. Курение, алкоголизм (подчеркнуть)
Социальное положение
___________________________________________________
______________________________________________________________
(с указанием рода деятельности в настоящем и прошлом, рода и группы инвалидности, И.О.В.)
Кем направлен пациент
___________________________________________________
______________________________________________________________
(с указанием пути направления в отделение)
12. Нозологический диагноз _ ________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
| Показатели повседневной жизнедеятельности | Данные, полученные во время сбора информации при поступлении (заполняются, если нужно, словами пациента, т.е. как пациент оценивает свое состояние и имеющиеся потребности в уходе и самопомощи) |
| А. Физиологическое состояние: | |
| 1. Аллергия | |
| 2. Медикаментозное лечение | |
| 3. Дыхание, ЧДД | |
| 4. Боли/комфорт | |
| 5. Двигательная активность | |
| 6. Безопасность (способность избежать опасность, не навредить другим) | |
| 7. Отдых / сон | |
| 8. Питание, адекватная еда и питье | |
| 9. Отправления организма: · испражнения · мочеиспускания | |
| 10. Потребность в помощи при: · одевании · раздевании | |
| 11. Кожа, содержание тела в чистоте, забота о внешности | |
| 12. Пульс, артериальное давление | |
| 13. Постоянная температура тела | |
| 14. Общение: · слух · зрение · речь | |
| Б. Психологическое и душевное состояние | |
| 1. Эмоциональное состояние | |
| 2. Общение, выражение эмоций, нужд, страха, мнения | |
| 3. Реакция на заболевание, больницу | |
| 4. Средства преодоления боли | |
| 5. Эмоциональные потребности | |
| 6. Чувство самоуважения и собственного достоинства | |
| 7. Чувство внутреннего благополучия | |
| 8. Ценностные ориентации, вера в добро и зло, отношение к болезни, религиозные верования | |
| В. Социальное здоровье | |
| 1. Жилищные условия | |
| 2. Семья / друзья | |
| 3. Материальное благополучие, доход | |
| 4. Работа | |
| 5. Досуг / отдых / интересы | |
| 6. Вредные привычки | |
| 7. Сеть социальной поддержки | |
| 8. Потребность в информации в целях развития и познания | |
Г. Сестринский диагноз(установление проблем пациента, связанных со здоровьем)
1.Существующие:
|
| Дата | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Дни в стационаре | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Сознание: ясное - Я, спутанное - С, отсутствует – О | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Положение:активное -А, вынужденное -В, пассивное -П | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Состояние: удовлетворительное –У, средней тяжести–СТ, тяжелое – Т, крайне тяжелое –КТ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Настроение:понижено -П, нормальное -Н, повышено -Пв | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Ж А Л О Б Ы | 1. Болевой синдром: В покое - отсут./-/, налич./+/ В движении – отсут./-/, налич./+/ Локализация и иррадиация: __________ _____________________________/-/ /+/, ___________________________/-/ /+/, ___________________________/-/ /+/. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Кашель: отсут. /-/, налич./+/ Мокрота: отсут. /-/, налич./+/ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Другие(указать)________________ _____________________________ /-/ /+/ _____________________________/-/ /+/ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Кожные покровы: норма –Н, бледные –Б, сухие –С, влажные -В, гиперемированы –Г риск развития пролежней –РП, пролежни -П сыпь –Сп, др.(указать)___________________ Локализация: __________________________ Осмотр на педикулез: отсут. /-/, налич./+/ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Отеки: отсут. /-/ налич./+/ Локализация: __________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Слизистые обол.:норма – Н, изменены – И Характер изменения_____________________ Локализация: __________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Кровотечения: отсут. /-/, налич./+/ Локализация: __________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Одышка: отсут. /-/, налич./+/ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ЧДД (в мин.) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Пульс (в мин.) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Артериальное давление (мм. рт. ст.) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Физиологические отправлен.: в палате–П, стул: отсут. (запор) /-/, налич./+/, диарея -Д мочеиспускание: норма –Н, учащенное –У, задержка -З, недержание –Нед., катетер -К | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Приеме пищи: в палате –П, столовой –С помощь требуется /+/, не требуется /-/ аппетит: снижен /-/ сохранен /+/ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Личная гигиена: помощь требуется /+/ в чем? ________________________________ ______________________________________, не требуется /-/ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Способность одеваться и раздеваться: помощь требуется /+/, не требуется /-/ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Сон:трудно засыпает -ТЗ, просыпается ночью –ПН, сонливость днем –СД, нормальный -Н | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Двигательная активность: помощь требуется /+/ в чем? ____________________ ______________________________________, не требуется /-/ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Медицинские сестры 1.____________________________________ ______________________________________ 2.____________________________________ ______________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
| Фамилия И.О. пациента____________________________________ Возраст______________________ Пол________________________ Отделение ___________________№ палаты___________________ | |||||
| Дата и время | Проблема пациента или потребность в уходе | Цели: краткосрочные, долгосрочные или ожидаемый результат ухода | Планируемые сестринские вмешательства: независимая, зависимая, взаимозависимая | Реализация сестринского вмешательства | Оценка результатов ухода |
| Медицинская сестра ______________________________________ ____________ Ф.И.О. Подпись Согласовано с лечащим врачом _____________________________ ____________ Ф.И.О. Подпись Согласовано с менеджером сестринского дела_________________________________________ ______________ Ф.И.О. Подпись |
