При поступлении в отделение состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков нет. Температура тела 38,6°С. Симптом поколачивания положительный справа. Пальпация подвздошной области и над лобком болезненна. АД 85/50 мм.рт.ст.
Общий анализ крови: Hb – 110 г/л, эр – 4.5х1012/л, лейк – 10.5х109/л, п/я – 10%, с/я – 60%, л – 22%, м – 8%, СОЭ – 28 мм/час.
Общий анализ мочи: количество – 80 мл., цвет – желтый, реакция – кислая, относительная плотность – 1007, белок – 0.02 г/л, лейк. – покрывают все п/зр, переходный эпителий – в большом количестве, бактериурия, слизь - в большом количестве.
Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, альбумины – 59%, глобулины: а1 – 5%, а2 – 8%, β – 13%, γ – 15%, мочевина – 7.9 ммоль/л, креатинин – 83 ммоль/л, калий – 5.16 ммоль/л, натрий – 142 ммоль/л.
Биохимический анализ мочи: белок 400 мг/сут (норма до 200), аммиак – 22 ммоль/сут (норма 30-65), титрационная кислотность – 40 ммоль/сут (норма 48-62), углеводы – 9.76 ммоль/сут (норма до 1.11).
УЗИ почек и мочевого пузыря: почки увеличены в размерах, паренхима недостаточно четко дифференцирована на корковый и мозговой слой.
Ширина лоханки справа-10 мм (норма- до 5 мм), стенки лоханок утолщены, слоистые. Мочевой пузырь умеренно заполнен, стенки утолщены, внутренний контур мочевого пузыря неровный, в просвете небольшое количество взвеси.
После микции отмечается большое количество остаточной мочи.
Посев мочи: высевается кишечная палочка в количестве 100 000 мкр. тел/мл.
ЗАДАНИЕ:
1. Обоснуйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести ребенку для дифференциальной диагностики?
3. С какими факторами можно связать этиологию данного заболевания?
4. Опишите патогенез заболевания.
5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
6. Назначьте лечение и обоснуйте его.
7. Назначьте необходимую диету.
8. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
9. Длительность диспансерного наблюдения.
ЗАДАЧА 81
Мальчик 6 лет, поступил в нефрологическое отделение с жалобами на повышенную утомляемость, боли животе, частое болезненное мочеиспускание.
Мальчик от I беременности, протекавшей с токсикозом второй половины, роды на 38-й неделе. Масса ребенка при рождении – 2900 г, длина тела – 50 см. Роды без стимуляции, безводный промежуток 3 часа. При рождении отмечалась асфиксия, проводились реанимационные мероприятия. Выписан на 7-е сутки. Период новорожденности без особенностей. До 1 года ничем не болел. Ребенок более 4 раз в год болеет ОРВИ. Несколько раз отмечались подъемы температуры без катаральных явлений, на этом фоне в анализах мочи выявлялась лейкоцитурия, однако подробное обследование по этому поводу не проводилось.
Накануне поступления в отделение отмечалось повышение температуры до 39.8оС, боли в животе, пояснице, дизурия.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожа чистая, бледно-серого цвета, периорбитальные тени, аппетит снижен. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД=24 в 1 мин. Тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС=100 уд/мин. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области. Печень + 1,5см из-под реберного края. Мочеиспускание учащенное, болезненное.
На третий день пребывания в стационаре самочувствие улучшилось, температура нормализовалась, болевой синдром исчез, аппетит улучшился, дизурические явления стали менее выраженными.
Общий анализ крови: Hb – 118 г/л, эр – 5.6х1012 г/л, лейк – 10.5х109/л, п/я – 7%, с – 69%, л – 22%, м – 2%, СОЭ – 15 мм/час
Общий анализ мочи: белок – следы, относительная плотность – 1.010, лейкоциты – 22-24 в п/зр, эритроциты – нет.
Анализ мочи на стерильность: выделена Escherichia Coli - 100 000 микр. тел/мл
Анализ мочи по Зимницкому: ДД – 250 мл, НД – 750 мл, колебания относительной плотности – 1.010-1.020
Биохимический анализ крови: общий белок – 75.9 г/л, альбумины – 60%, глобулины: α1 – 2%, α2 – 15%, β – 13%, γ – 10%, мочевина – 6.32 ммоль/л, холестерин – 6.76 ммоль/л.
Биохимический анализ мочи: титруемая кислотность – 74 ммоль/сут (норма – 48-62), оксалаты – 64 мг/сут (норма – до 17),фосфор – 23 ммоль/сут (норма – 19-32), кальций – 3 ммоль/сут (норма – 1.5-4).
Микционнная цистография: пузырно-мочеточниковый рефлюкс III степени справа
Экскреторная внутривенная урография: отмечена деформация чашечно-лоханочной системы справа – расширение лоханки и огрубление форниксов. Мочеточники расширены, извиты. Отмечается S-образный изгиб и сужение правого мочеточника на уровне II и III поясничных позвонков. Выделительная функция нормальная.
УЗИ почек: контур почек неровный, больше справа. Правая почка 82х40 см, паренхима – 10 мм, лоханка 14 мм. Левая почка – 96х48 мм, паренхима – 19 мм, лоханка 6 мм. Паренхима почек уплотнена, мало структурна, эхогенность неравномерно значительно повышена, больше справа.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его.
2. К какой группе заболеваний относится это заболевание?
3. Расскажите о значении семейного (генетического) анамнеза.
4. Каковы этиологические факторы возникновения данного заболевания?
5. Какие дополнительные исследования необходимо провести ребенку?
6. Какое серьезное осложнение заболевания следует ожидать у данного ребенка в случае поздней диагностики и нерационального лечения?
7. Какие методы хирургического и консервативного лечения могут быть использованы при лечении больного ребенка?
8. Какая диета необходима ребенку?
9. Какова длительность диспансерного наблюдения при этом заболевании?
ЗАДАЧА 82
Мальчик 4 лет, от I беременности, протекавшей с выраженным токсикозом первой половины. Роды в срок. Масса при рождении 3300 г., длина 51 см. Рос и развивался удовлетворительно. Находился на грудном вскармливании до 2 месяцев. Зубы с 8 месяцев. На первом году жизни с профилактической целью получал витамин Д3 в курсовой дозе 250000 МЕ. Ходит с 1 года 3 мес. Большой родничок закрыт с 1,5 лет. Часто болеет ОРВИ. Аллергоанамнез не отягощен.
Семейный анамнез: у отца с детства выражена варусная деформация нижних конечностей, низкорослость; мать - здорова.
В 1 год 3 мес. у ребенка появилась умеренная деформация голеней. По рекомендации ортопеда получал массаж, соленые ванны, препараты кальция. К концу второго года жизни походка стала «утиной», варусная деформация нарастала. На третьем году жизни проводились противорахитические мероприятия: витамин Д3 в курсовой дозе 600000 МЕ, массаж, ЛФК, препараты кальция. В возрасте 3 лет мальчик был направлен на консультацию в нефро-урологический центр.
При осмотре: жалобы на утомляемость, боли в ногах и позвоночнике при нагрузке. Походка «утиная». Рост 87 см, масса тела 13,7 кг, окружность головы48 см, окружность груди 53 см. Выражена варусная деформация голеней и бедер, мышечная гипотония, «браслетки», реберные «четки», увеличение коленных и голеностопных суставов. Отмечается увеличение печени на 4 см из-под каря реберной дуги справа и низкий край левой доли на Ѕ от мечевидного отростка.
Клинический анализ крови: Hb – 132 г/л, эр – 3,8х1012/л, тромб – 280,0х109/л, лейк – 6,0х109/л; п/я – 2%, с/я – 33%, э. – 1%, л – 52%, м – 12, СОЭ – 9 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет-сол. – желт., относительная плотность – 1,010, реакция – нейтр., белок – следы, лейкоциты – 1-2 в п/зр, эритроциты – 0-1 в п/зр.
Биохимический анализ крови: общий белок – 58 г/л, ЩФ- 952 ЕД (норма до 600), кальций общий – 2,3 ммоль/л, кальций ионизированный – 1,02 ммоль/л, фосфор – 0,75 ммоль/л, мочевина – 4,6 ммоль/л.
Биохимический анализ мочи: оксалаты – 22,8 мг/сут (норма до 17), кальций – 3,9 мг/кг/сут (норма – 2,0-2,5), фосфор – 46 мг/кг/сут (норма до 20).
УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, эхогенность паренхимы не изменена.
КОС: рН – 7,21; BE – -9.
Рентгенография трубчатых костей: общий остеопороз, варусная деформация голеней, бедер, расширение метафизов, больше в медиальных отделах, склерозирование диафизов.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Дайте обоснование диагноза.
3. Каковы генетические особенности заболевания?
4. Назовите характерные клинические симптомы заболевания.
5. Укажите основные звенья, регулирующие внеклеточный обмен кальция в организме ребенка.
6. Оцените функциональное состояние паращитовидных желез.
7. Составьте план обследования.
8. Проведите дифференциальный диагноз.
9. Составьте план лечения.
10. Какие препараты витамина Д должны назначаться при данном заболевании и в какой дозировке?
ГЕМАТОЛОГИЯ
ЗАДАЧА 83
Девочка М., 5 лет, поступила в отделение с жалобами на носовое кровотечение, кровоподтеки разной величины и давности на лице, туловище и конечностях.
Из анамнеза болезни известно, что за две недели до начала этого заболевания перенесла ОРВИ с субфебрильной температурой. Кровоизлияния на коже от мелкоточечных до экхимозов появились в последние 3 дня, количество геморрагий увеличивается. В день поступления - длительное кровотечение из носа. Врач, осмотревший ребенка в приемном отделении, поставил диагноз геморрагического васкулита.
При поступлении состояние девочки тяжелое за счет выраженного кожного геморрагического синдрома и продолжающегося носового кровотечения. На коже лица, туловища и конечностей обильная петехиальная сыпь, экхимозы разной давности размером от 0,5 до 2,0 см в диаметре. На слизистых оболочках полости рта множественные петехии. В носовых ходах влажные тампоны, пропитанные кровью. Периферические лимфатические узлы шейной и подмышечной групп мелкие, безболезненные, подвижные. Одышки нет. Сердечная деятельность удовлетворительная, ЧСС 105 в 1 мин. АД 95/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Общий анализ крови: Hb –108 г/л, эр. – 3,8х1012/л, цв. п. – 0,86, тромбоциты 8,0х109/л, лейкоциты 9,2х109/л, п/я –3%, с/я – 43%, эоз – 4%, лимфоциты – 44%, моноциты – 6%, СОЭ – 7мм/час. Время кровотечения по Дьюку 7 мин, время свертывания по Сухареву - начало 2 мин, конец – 4 мин.
Миелограмма: костный мозг клеточный, бластные клетки – 2%, нейтрофильный росток – 60%, эозинофилы 5%, лимфоциты 10%, эритроидный росток – 24%, мегакариоциты – 0,4% (1 на 250) – молодые формы со слабой отшнуровкой тромбоцитов.
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, относительная плотность 1015, белок – нет, pH – 6,0, эпителий плоский – 2-4 в п/зр, лейкоциты – 1-4 в п/зр, цилиндры – нет, слизь, бактерии – нет.
ЗАДАНИЕ:
1. Согласны ли Вы с диагнозом врача? Сформулируйте Ваш диагноз.
2. Приведите классификацию данного заболевания.
3. Какие симптомы и результаты лабораторного исследования являются важными для диагностики?
4. Назовите тип кровоточивости у пациента.
5. Назначьте лечение.
6. Каков прогноз заболевания? Какие осложнения могут быть при этом заболевании?
7. Назовите индукторы аггрегации тромбоцитов для оценки их функциональных свойств.
8. Почему после спленэктомии повышается число тромбоцитов?
ЗАДАЧА 84
Ребенок В., 5 лет, доставлен в больницу с жалобами на сыпь на коже конечностей, боли и припухлость голеностопных суставаов, боли в животе.
Из анамнеза известно, что месяц тому назад ребенок перенес заболевание с повышением температуры тела до 38,5°С, с болью в горле при глотании. Участковым педиатром установлен диагноз: лакунарная ангина. Назначен аугментин. Неделю тому назад на голенях появилась пятнистая геморрагическая сыпь, количество которой в последующие дни увеличилось, появилась припухлость в области лодыжек, в день госпитализации – схваткообразные боли в животе в области пупка.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. Вялый, лежит в вынужденной позе с поджатыми к животу ногами. Выражение лица страдальческое. На коже ушных раковин, голеней, ягодиц, мошонки и полового члена пятнистая и пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь мелкая, выступающая над поверхностью кожи. Голеностопные суставы отечные, болезненные при пальпации и движении, на ноги опираться не может. На коже в области голеностопных суставов сливная геморрагическая сыпь с отдельными некротическими элементами. Живот не вздут, мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненный вокруг пупка. Печень и селезенка не пальпируются. Стул скудный без каловых масс с примесью крови (типа мелены). Мочится достаточно, моча светлая.
Общий анализ крови: Hb –128 г/л, эр. 4,8х1012/л, Ц.П. 0,85, тромбоциты 432 х109/л, лейкоциты 10,5х109/л, п/я –9%, с/я – 61%, эоз – 2%, лимфоциты – 22%, моноциты – 6%, СОЭ – 18 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 64 г/л, альбумины – 38 г/л, мочевина – 5,7 ммоль/л, креатинин – 68 мкмоль/л, билирубин общий – 13,5 мкмоль/л, АСТ – 20 ЕД/л, АЛТ – 18 ЕД/л, СРБ ++, средние молекулы 130 ЕД/л, АСЛ-О 250 ЕД/л (N до 200).
Коагулограмма: протромбиновое время 110%, активированное частичное тромбопластиновое время 70 сек (N 60-70 сек), фибриноген 4,4 г/л, тромбиновое время 10сек (N 10-20сек), этаноловый тест отрицательный.
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, относительная плотность 1030, белок –следы, pH – 5,7, эпителий плоский – 0 -1 в п/зр, лейкоциты – 2 - 4 в п/зр, эритроциты, цилиндры – нет, слизь, бактерии – нет.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.
2. Объясните патогенез клинических симптомов заболевания.
3. Нужны ли дополнительные методы исследования для того, чтобы подтвердить диагноз?
4. Укажите возможные осложнения при данном заболевании.
5. С врачом какой специальности необходимо проконсультировать больного?
6. Составьте план лечения больного.
ЗАДАЧА 85
Мальчик С., 9 лет, обратился в приемное отделение больницы с жалобами на боли и ограничение движений в левом коленном суставе, которые появились через несколько часов после ушиба.
Из анамнеза известно, что дядя и дед ребенка по материнской линии страдают длительными наружными кровотечениями, имеют поражение крупных суставов.
На первом году жизни у ребенка появлялись кровоподтеки с уплотнением на теле после ушибов, однократно кровотечение при прорезывании зуба, длительное кровотечение после травмы уздечки нижней губы. После года были повторные носовые кровотечения без видимой травмы. В возрасте 5 лет наблюдалось кровоизлияние в правый голеностопный сустав, затем в левый локтевой. Все перечисленные кровотечения требовали госпитализации и проведения специфической терапии.
При осмотре состояние ребенка тяжелое. Жалуется на боль в левом коленном суставе, движения болезненны, на ногу наступать не может. Кожа бледная, многочисленные гематомы от 1 до 4 см в диаметре разных сроков давности. Левый коленный сустав увеличен в окружности на 2 см по сравнению с правым, горячий на ощупь, болезненный при пальпации, движения в нем ограничены. Левый локтевой сустав в окружности увеличен на 2 см, кожная температура не изменена, движения в нем ограничены. Масса мышц левого плеча уменьшена на 1 см по сравнению с правым.
Общий анализ крови: Hb – 93 г/л, эр. 3,7х1012/л, Ц.П. 0,77, ретикулоциты 2,5 %, тромбоциты 230 х109/л, лейкоциты 9,0х109/л, п/я –5%, с/я – 61%, эоз – 1%, лимфоциты – 27%, моноциты – 6%, СОЭ – 14 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, относительная плотность 1020, белок – нет, pH – 6,0, эпителий плоский – единичные клетки в п/зр, лейкоциты – 4-5 в п/зр, эритроциты – неизмененные единичные в п/зр, цилиндры – нет, слизь, бактерии – нет.
ЗАДАНИЕ:
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Какое исследование необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. Какая фаза гемостаза страдает при этом заболевании?
4. Назначьте лечение этому больному.
5. Какой из видов терапии можно считать патогенетическим?
6. Укажите тип кровоточивости у больного.
7. На что следует обратить внимание при сборе анамнеза жизни?
8. Почему боль в суставе возникла только через несколько часов после ушиба?
9. Какие методы обследования показаны этому больному? Предполагаемые изменения.
ЗАДАЧА 86
Ребенок Максим Я., 14 лет поступил с жалобами на увеличение шейных лимфатических узлов.
Из анамнеза известно, что 1 месяц назад у ребенка заметили увеличение шейных лимфатических узлов. Участковым педиатром поставлен диагноз: шейный лимфаденит. Больной получал антибактериальную терапию без эффекта, затем получил курс УВЧ-терапии на область увеличенных лимфатических узлов, после чего отмечалось их увеличение, самочувствие ребенка ухудшилось. Периодически высоко лихорадит до 38,5оС, что сопровождется ознобом, беспокоят проливные ночные поты, появился кашель, боли за грудиной, ребенок похудел.
При осмотре обращает на себя внимание изменение конфигурации шеи. Пальпируется конгломерат лимфатических узлов на шее слева, общим размером 5,0х7,0см, внутри него пальпируются отдельные лимфатические узлы размером 1,0-1,5см, не спаянные между собой и окружающей клетчаткой, безболезненные при пальпации. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Границы сердца расширены в поперечнике. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.
В общем анализе крови: гемоглобин 132 г/л, эритроциты 4,5х1012/л, цв.п. 0,88, тромбоциты 495х109/л, лейкоциты 8,4х109/л, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 72%, эозинофилы 1%, моноциты 3%, лимфоциты 20%, СОЭ 37 мм/час.
В биоптате шейного лимфатического узла обнаружены клетки Березовского-Штернберга.
На рентгенограмме органов грудной клетки – расширение срединной тени за счет увеличенных внутригрудных лимфатических узлов. На УЗИ органов брюшной полости- печень, селезенка, поджелудочная железа однородной структуры, увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости не обнаружено.
В миелограмме – костный мозг клеточный, бласты 0,2%, нейтрофильный росток 65%, эритроидный росток 21%, лимфоциты 8%, эозинофилы 6%, мегакариоциты 1 на 200 миелокариоцитов.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения стадии заболевания и гистологического варианта?
3. Какую стадию заболевания можно поставить на основании приведенных данных?
4. Были ли ошибки участкового врача в тактике ведения больного, если да, то какие?
5. Что включает в себя лечение данной патологии?
6. От чего зависит обьем лечебных мероприятий?
7. Назовите лабораторные показатели, характеризующие активность процесса.
8. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
9. Назовите морфологические особенности клетки Березовского-Штернберга.
10. Назовите группы лимфатических узлов средостения, наиболее часто поражающиеся при данном заболевании.
11. Каков прогноз заболевания в данном случае?
12. Каким образом проводится диспансеризация больных с данной патологией?
ЗАДАЧА 87
Девочка Юля Х, 11 лет поступила в отделение с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, повышение температуры, боли в ногах.
Из анамнеза известно, что в течение последних трех месяцев девочка стала быстрее уставать, снизился аппетит. 2 недели назад родители заметили, что ребенок побледнел. Настоящее ухудшение состояния отмечалось 10 дней назад, когда повысилась температура до 39,30 С, увеличились подчелюстные лимфатические узлы. В амбулаторном анализе крови выявлен гиперлейкоцитоз до 200,0х109/л, с подозрением на опухолевое заболевание девочка была госпитализирована.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. Резко выражены симптомы интоксикации. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, на конечностях многочисленные экхимозы. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы размерами до 1,5см, подвижные, безболезненные; подмышечные, паховые лимфатические узлы до 1,0см в диаметре. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах справа ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +4,0см, селезенка +2,0см ниже края реберной дуги. Отмечается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.
В общем анализе крови: гемоглобин 86 г/л, эритроциты 3,2х1012/л, цв.п. 0,8, тромбоциты единичные, лейкоциты 208х109/л, бласты 76%, палочкоядерные 1%, сегментоядерные 4%, лимфоциты 19%, СОЭ 64 мм/час.
В миелограмме – костный мозг гиперплазирован, бласты 96%, нейтрофильный росток 3%, эритроидный росток 1%, мегакариоциты не найдены.
Цитохимическое исследование костного мозга – ШИК-реакция гранулярная в 95% бластов, реакция на миелопероксидазу и судан отрицательная.
По данным иммунологического исследования костного мозга- на бластных клетках выявлены маркеры зрелой Т-клетки.
В ликворе – цитоз 200/3, белок 960 ммоль/л, реакция Панди +++, бласты 100%.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз согласно принятой классификации.
2. Что явилось решающим в постановке Вашего диагноза?
3. Какие методы исследования необходимо еще провести этому ребенку?
4. Назовите основные этапы лечения этого заболевания.
5. Что явилось причиной развития неврологической симптоматики?
6. Объясните патогенез клинических симптомов.
7. Опишите морфологические особенности лимфобласта.
8. Какие цитохимические реакции характерны для миелобластов? для лимфобластов?
ЗАДАЧА 88
Ребенок Виталий Б., 12 лет поступил в отделение с жалобами на носовое кровотечение.
Из анамнеза известно, что в течение последних 6 месяцев мальчик стал часто болеть, заболевания сопровождались повышением температуры до фебрильных цифр, снизился аппетит, ребенок стал быстрее уставать.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. Температура субфебрильная. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. На лице, передней поверхности грудной клетки, на слизистых полости рта многочисленные петехиальные элементы, отмечается кровоточивость десен. В носовых ходах геморрагические корочки. Периферические лимфатические узлы мелкие, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, на верхушке выслушивается нежный систолический шум. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Моча обычной окраски.
В общем анализе крови: гемоглобин 72г/л, эритроциты 2,7х1012/л, цв.п 0,8, ретикулоциты 0,2%, тромбоциты единичные, лейкоциты 1,3х109/л, сегментоядерные 1%, палочкоядерные 4%, лимфоциты 95%, СОЭ 35 мм/час.
В миелограмме: костный мозг беден клеточными элементами, бластные клетки отсутствуют, гранулоцитарный росток 11%, эритроидный росток 8%, лимфоциты 80%, мегакариоциты не найдены.
В общем анализе мочи: цвет желтый, относительная плотность 1018, белок - следы, эпителий 2-4 в поле зрения, лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты 25-30 в поле зрения, цилиндры, слизь, бактерии отсутствуют.
ЗАДАНИЕ:
1. О каком заболевании может идти речь у данного больного?
2. Какие исследования необходимо еще провести, и какие изменения Вы ожидаете увидеть?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
4. Объясните патогенез геморрагического синдрома.
5. Какие существуют современные методы лечения данной патологии и на чем они основаны?
6. Профилактику каких неотложных состояний и каким образом следует проводить у этого больного?
7. Какова наиболее вероятная причина появления неврологической симптоматики у больных с этой патологией?
8. Опишите гистологическую картину костного мозга, характерную для данного заболевания.
9. Какова продолжительность жизни эритроцитов?
ЗАДАЧА 89
Девочка 4 лет, от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре и нефропатией в третьем триместре. Роды вторые в срок. Масса при рождении 3800г., длина 52 см. Находилась на грудном вскармливании до 2 месяцев. Перенесла краснуху, гепатит А. ОРВИ – редко.
Настоящее заболевание началось с появления рвоты, жидкого стула, субфебрильной температуры. На следующий день: озноб, температура тела 39°С, двукратная рвота, желтушность кожи, цвет мочи темный с красным оттенком.
При поступлении в стационар состояние тяжелое, в сознании, вялая. Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, общая пастозность. Над легкими перкуторный звук легочный. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень +4 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул жидкий с прожилками крови. Олигоанурия. На следующий день – анурия.
Клинический анализ крови: гемоглобин 60 г/л, эр. 2,1 х 1012 /л, цв.п. 0,85, тромбоциты 70,0 х109/л, лейкоциты 15,7 х109/л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 70%, лимфоциты 19%, моноциты 9%, СОЭ 25 мм/час.
Общий анализ мочи: количество – 10,0мл, цвет – розовый, относительная плотность 1028, белок 0,66 г/л, лейкоциты 4-6 в п/зр, эритроциты до 100 в п/зр.
Биохимический анализ крови: общий белок 68 г/л, СРБ ++, общий билирубин 40 мкмоль/л, (прямой 3,5 мкмоль/л, непрямой 36,5 мкмоль/л), холестерин 4,7 ммоль/л, глюкоза 4,5 ммоль/л, калий 6,19 ммоль/л, натрий 140,0 ммоль/л, мочевина 38,6 ммоль/л, креатинин 673 мкмоль/л (норма до 110 мкмоль/л).
Клиренс по эндогенному креатинину: 18,0 мл/мин.
УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, увеличены в размерах, отмечается отечность паренхимы, чашечно-лоханочная система не изменена.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Каков патогенез данного состояния?
3. Объясните механизм развития почечной недостаточности.
4. Составьте план дальнейшего обследования ребенка.
5. Оцените функциональное состояние почек.
6. Каковы Ваши терапевтические мероприятия?
7. Перечислите исходы данного заболевания.
8. Какова длительность диспансерного наблюдения?
ЗАДАЧА 90.
Больной С., 5 лет поступил в стационар с жалобами на резкую слабость, бледность и желтушность кожи, лихорадку, темную окраску мочи.
Из анамнеза известно, что ребенок болен около двух недель, когда появились кашель, слизистые выделения из носа, температура 38,50 С. Получал анальгин, бисептол. 4-5 дней назад родители отметили нарастание слабости, ребенок стал сонлив, появилась темная окраска мочи. Участковым педиатром заподозрен вирусный гепатит. Анамнез жизни без особенностей.
При поступлении состояние очень тяжелое. Сознание спутанное. Резкая бледность кожных покровов, иктеричность кожи и склер. При аускультации сердца выслушивается систолический шум. Печень выступает из подреберья на 2 см, селезенка на 3 см. Мочится хорошо, моча цвета «темного пива». Стул был вчера, окрашенный.
В общем анализе крови: гемоглобин 38 г/л, эритроциты 1,1х1012/л, цветовой показатель 1,0, ретикулоциты 11%, тромбоциты 230х109/л, лейкоциты 12,3х109/л, миелоциты 1%, палочкоядерные 7%, сегментоядерные 56%, эозинофилы 1%, лимфоциты 30%, моноциты 5%, СОЭ 45 мм/час, выражен анизоцитоз, пойкилоцитоз.
В биохимическом анализе: общий белок 70 г/л, мочевина 3,7 ммоль/л, креатинин 60 ммоль/л, билирубин прямой 7 ммоль/л, непрямой 67,2 ммоль/л, свободный гемоглобин 0,1 мкмоль/л, калий 4,6 мкмоль/л, АСТ 28 ед., АЛТ 30 ед.
В общем анализе мочи: уробилин положит., свободный гемоглобин отсутствует, белок 0,33 г/л, лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Проба Кумбса с эритроцитами: положительная.
ЗАДАНИЕ:
1. О каком заболевании Вы подумали? Подтвердите диагноз имеющимися клиническими и лабораторными данными.
