Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Договор медицинского страхования является гарантией получения медицинской помощи, объем и характер которых определены условиями договора. Договор может быть коллективным или индивидуальным.

При обязательной форме всем застрахованным предоставляются одинаковые медицинские услуги, независимо от размера уплачиваемого взноса.

При добровольной форме стоимость медицинских услуг может быть различна и зависит прежде всего от размера страхового платежа.

Выделяют 3 типа организации медицинской помощи:

В РФ реализуется модель бюджетно-страховой медицины.

Принципы ОМС:

Всеобщий и обязательный характер.

Государственный характер гарантии бесплатной помощи.

Общая солидарность.

Социальная справедливость.

 

Субъекты ОМС:

Страхователи - Для работающих граждан - предприятия, независимо от формы собственности и экономической ситуации. Для неработающих граждан - государство, в лице местных органов власти, за счет средств, предусмотренных в бюджете.

Застрахованные лица - все граждане РФ и граждане иностранных государств, проживающие на территории РФ.

Федеральный и территориальный фонды ОМС - специализированные некоммерческие учреждения, реализующие политику в области ОМС.

Страховщик - Страховые медицинские организации (СМО), имеющие лицензию на право деятельности по ОМС.

Медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенные в программу ОМС

 

Правовой основой ОМС является:

Конституция РФ.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»

Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.

Типовые правила ОМС.

Финансовые средства федеральных и территориальных фондов ОМС образуются за счет следующих источников:

Страховые взносы страхователей на ОМС.

Взносы Территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ.

Ассигнования из Федерального бюджета.

Средства органов исполнительной власти.

Добровольные взносы физических и юридических лиц.

Доходы от использования временно свободных финансовых средств Федеральных и Территориальных фондов ОМС.

Нормируемые страховые запасы финансовых средств Федерального и Территориальных фондов ОМС.

С 2010 г упраздняется единый социальный налог и возобновляется страховой принцип формирования бюджетных фондов.

Страховые платежи на ОМС в 2010 году составят 3,1 % (2,3 %), а с 2011 г. – 5,1 %.

Введена единая база для расчета ежегодных взносов.

Не внесение страховых взносов влечет за собой прекращение страховой деятельности.

Все отношения участников системы обязательного медицинского страхования строятся на основании договоров: страхователь-страховщик, ТФОМС – страховщик, страховщик – медицинское учреждение.

Первым заключается договор обязательного медицинского страхования между страховой медицинской организацией и страхователем (предприятия, учреждения, организации). Все страхователи должны быть зарегистрированы в ТФОМС в качестве плательщиков взносов.

Договор обязательного медицинского страхования – это основной договор, согласно которому каждый гражданин является застрахованным. Договор страхования в настоящее время является единственным юридическим документом, позволяющим страхователю защищать интересы застрахованных граждан путем урегулирования условий предоставления им медицинской помощи, путем контроля рационального и эффективного использования средств. Договор страхования является инструментом, одновременно обеспечивающим всеобщность обязательного медицинского страхования и предотвращающим возможность страхования у двух страхователей, т.е. двойного финансирования. Только договор медицинского страхования позволяет страховой медицинской организации знать, кого персонально застраховал страхователь. Договор должен заключаться не менее, чем на год. Максимальная ответственность страховщика не предусматривается. Договор страхования предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС.

Следующим является договор, заключаемый между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением – договор на предоставление лечебно- профилактической помощи. Основным содержанием договоров с медицинскими учреждениями являются виды, объемы и стоимость медицинской помощи.

ЛПУ не имеет права отказать СМО в заключении договора на оказание медицинской помощи в системе ОМС, если данное учреждение является государственным или муниципальным.

Заключив договоры страхования и на предоставление лечебно – профилактической помощи, СМО обращается в Территориальный фонд для заключения договора о финансировании ОМС.

Страховщики заключают договоры и финансируются либо самим Фондом, либо его филиалами. Причем они получают средства не в виде страховых взносов или платежей, а в виде подушевых нормативов, степень дифференциации которых определяется Территориальным фондом вместе со страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями. Эти средства отдаются страховым организациям, их размер не зависит от того, сколько получил сам фонд за данного конкретного гражданина.

Каждый гражданин должен получить страховой полис по месту уплаты страховых взносов. В соответствии с законом о медицинском страховании этот полис имеет силу на всей территории страны.

 

Базовая программа ОМС определяет минимально гарантированный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам Российской федерации. Эта программа гарантирует оказание медицинской помощи и ее обеспечение по 29 основным медицинским специальностям, за исключением социально значимых заболеваний – психиатрия, венерология и т.п.

На основе Базовой программы субъектами Федерации разрабатываются и утверждаются

Территориальные программы обязательного страхования, объем предоставляемых медицинских услуг которых, не может быть менее объема установленного Базовой программой.

В территориальную программу включены мероприятия по оказанию медицинской, лекарственной помощи за счет:

· Средств ОМС;

· Средств областного бюджета;

· Средств бюджетов муниципальных образований.

Областная программа ОМС является составной частью Территориальной программы государственных гарантий по обеспечению жителей Костромской области бесплатной медицинской помощью.

 

Областная программа ОМС включает:

1. Виды, объемы, условия предоставления и требования к медицинской и лекарственной помощи, гарантируемой населению из средств ОМС.

2. Группы заболеваний и врачебные способы при оказании услуг населению.

3. Перечень лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и СМО системы ОМС.

4. Объемы медицинской помощи по видам.

5. Источники финансирования.

6. Стоимость и структура расходов по видам медицинской помощи.

7. Задания медицинским учреждениям по объемам предоставляемой медицинской помощи населению.

 

В рамках программы ОМС предоставляются следующие виды медицинской помощи:

1. Экстренная медицинская помощь – при состоянии угрозы жизни или здоровью человека.

2. Амбулаторно-поликлиническая помощь – диагностика и лечение заболеваний в поликлинике и на дому (только при наличии страхового полиса).

3. Стационарная помощь – при острых заболеваниях, требующих интенсивной терапии, при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации (только при наличии страхового полиса).

 

При оказании скорой и стационарной помощи оказывается бесплатная лекарственная помощь в соответствии с перечнем жизненно необходимых лекарственных средств, учрежденным Министерством здравоохранения.

При амбулаторном лечении лекарственные средства приобретаются за счет личных средств граждан. Льготное лекарственное обеспечение финансируется бюджетом.

Иногородним гражданам бесплатная медицинская помощь предоставляется при наличии страхового полиса, паспорта и направления Департамента здравоохранения по месту основного проживания.

Сверх объема Областной программы государственных гарантий обеспечения жителей Костромской области бесплатной медицинской помощью предусмотрены платные медицинские (медико-социальные) услуги - воздмезное оказание медицинских (медико-социальных) услуг.

Основными принципами определения видов медицинских услуг, оказываемых на платной основе являются

· медицинские услуги сверх предусмотренных стандартным лечением;

· медицинские услуги при анонимном лечении;

· платные медицинские услуги вне общей очередности;

· дополнительные услуги при улучшенных условиях обслуживания и несвязанные с лечебными мероприятиями.

Платные медицинские услуги, осуществляемые организациями здравоохранения, не должны нарушать прав пациентов в части доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программы государственных гарантий.

Платные услуги не могут быть оказаны вместо медицинских услуг, финансируемых за счет средств бюджета и ОМС.

 

Оплата медицинских услуг ЛПУ производится через единые тарифы.

В соответствии со ст. 24 Закона о медицинском страховании тарифы на медицинские услуги определяются согласительной комиссией, которая в равной мере представляет интересы органов управления здравоохранением, Территориального фонда, страховых медицинских организаций, медицинских учреждений в лице медицинской ассоциации и местной администрации.

На территории области действует тарифное соглашение на оплату медицинских услуг, оказываемых лечебно-профилактическими учреждениями по ОМС. Тарифы устанавливаются при участии трех сторон: представителя администрации области, председателя правления Костромского регионального отделения общероссийской общественной организации «Российская медицинская ассоциация», представителя ассоциации страховых медицинских организаций.

За медицинскую услугу при оказании стационарной медицинской помощи принимаются:

· Койко-день в стационаре;

· Койко-место в дневном стационаре при поликлинике.

За медицинскую услугу при оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи принимаются:

· Посещение врача в поликлинике;

· Посещение врача на дому.

· Диагностическое исследование.

Койко-день финансируется из бюджета РФ на 30%. В состав тарифа включаются следующие затраты:

· Оплата труда

· Начисления на оплату труда

· Медикаменты и перевязочные средства

· Приобретение продуктов питания

· Инвентарь

· Медицинские халаты и постельные принадлежности

Тарифы на медицинские услуги в соответствии со статьей 24 закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» должны обеспечивать рентабельность учреждения здравоохранения.

СМО возмещают затраты учреждений здравоохранения по предоставлению медицинских услуг застрахованным, в пределах тарифной программы ОМС Костромской области по тарифам, согласно категории данного ЛПУ.

ЛПУ ежемесячно предоставляют в СМО счет на оплату медицинских услуг, проведенных в этом медицинском учреждении за отчетный период. К счету по оплате медицинских услуг обязательно прикладывается реестр, в котором указывается:

· данные страховых медицинских полисов застрахованных граждан;

· код заболевания по международной классификации;

· сроки лечения;

· результат лечения;

· тариф на медицинскую услугу

· окончательная сумма лечения.

Финансовые средства, полученные Территориальным Фондом ОМС в качестве платежей за работающее и неработающее население на ОМС, направляются на:

· оплату медицинских услуг, оказываемых застрахованным гражданам;

· ЛПУ, не имеющим договоров со СМО;

· покрытие расходов по целевым программам в рамках Территориальной программы ОМС;

· финансирование СМО;

· создание нормативного страхового запаса Фонда

· Осуществление текущей деятельности Фонда.

Финансовые средства на ОМС поступают в страховые медицинские организации исходя из подушевых нормативов финансирования здравоохранения.

Подушевой норматив – норматив компенсации затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека.

Среднедушевой норматив финансирования Территориальной Программы ОМС (Н) определяется по формуле:

,

Где: Р_п – размер страховых платежей, поступивших в Фонд;

Р_дф – размер пополнения нормированного страхового запаса (расходы на оказание медицинской помощи за 2 предыдущих месяца);

Р_с – размер средств на собственную текущую деятельность Фонда;

Ч_н – численность наличного населения области.

Впредь до финансовой стабилизации в народном хозяйстве среднедушевой норматив финансирования ОМС определяется ежемесячно.

Ввиду различий в возрастно-половом составе застрахованных, норматив финансирования может дифференцироваться дополнительно с применением уточняющих коэффициентов для отдельных половозрастных групп.

Дифференцированный среднедушевой норматив для филиалов ТФ ОМС определяется с учетом коэффициентов:

Нд = К пз * К ин * Н

Где: Нд – дифференцированный среднедушевой норматив

Кпз – коэффициент предыдущих затрат

Кин – коэффициент индексации

Дифференцированный среднедушевой норматив для финансирования страховых медицинских организаций определяется по формуле:

Нп = Кпв * Нд

Где: Кпв – средний коэффициент половозрастных групп

Таблица – Коэффициенты половозрастных групп

Группы населения по возрасту	Возраст, лет	Средний коэффициент потребления
Моложе трудоспособного возраста	0 -2	1,383
3-15	0,641
Трудоспособного возраста	16 – 59	1,014
Старше трудоспособного возраста	55- 60	1,235
Население в целом		1,0

 

Приняв счета от ЛПУ СМО имеют возможность проводить экономическую экспертизу и анализировать каждый счет, предъявляемый к оплате, качество и объем предоставляемой помощи.

Существуют стандарты качества медицинских услуг:

1. Федеральный стандарт

2. Региональный стандарт

3. Стандарт качества лечебного учреждения