Выявление наличия жидкости в брюшной полости методом флюктуации

1. Ладонь левой руки приложить к правой половине живота.

2. Пальцами правой руки нанести короткие толчки по левой половине живота, которые при наличии большого количества жидкости в брюшной полости ощущаются ладонью левой руки.

3. Для исключения возможности передачи толчков волнообразно по передней брюшной стенке помощник (или больной) надавливает ребром ладони на живот вдоль срединной линии в области пупка.

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ

ЦЕЛЬ

Определение границ и размеров печени.

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ

Необходимо соблюдение общих правил и техники перкуссии, правил топографической перкуссии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЕРКУТОРНЫХ РАЗМЕРОВ ПЕЧЕНИ ПО МЕТОДУ КУРЛОВА

Границы и размеры печени принято определять методом, предложенным М. Г. Курловым.

Перкуторное определение верхней и нижней границ печени проедят по трем топографическим линиям: правой среднеключичной, передней срединной и левой реберной дуге. Определяют три размера печени по пяти точкам.

1-й размер — по правой среднеключичной линии определяют верхнюю (1-я точка) и нижнюю границы абсолютной печеночной тупости (2-я точка), измеряют расстояние между ними. 2-й размер — по передней срединной линии определяют нижнюю границу (3-я точка) абсолютной печеночной тупости, верхняя граница устанавливается условно: из 1-й точки проводится горизонтальная линия до пересечения с передней срединной линией, место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости (4-я точка) по этой топографической линии. 3-й размер — полевой реберной дуге: палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю реберной дуги кнутри от передней подмышечной линии и проводят перкуссию по реберной дуге до появления тупого звука (5-я точка), измеряют расстояние между 4-й и 5-й точками.

Топографические линии	Размеры печени (см)
правая среднеключичная	9(+/-1)
передняя срединная	8(+/-1)
левая реберная дуга	7(₊/-1)

Границы печени	Топографические линии перкуссии	Расположение границ в норме
Верхняя (соответствует нижней границе правого легкого)	правая среднеключичная (1-я точка)	нижний край VI ребра (в положении стоя), V межреберье (в положении лежа)
Нижняя	правая среднеключичная (2-я точка)	нижний край реберной дуги
	передняя срединная (3-я точка)	граница между верхней и средней третью расстояния от мечевидного отростка до пупка
	левая реберная дуга (5-я точка)	на уровне левой окологрудинной линии

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Изменение границ печени (без увеличения печени) может происходить по различным причинам, часто не связанным с патологией печени. Например:

♦ опущение границ печени может наблюдаться:

♦ при низком стоянии диафрагмы в связи с поражением легких (эмфизема, выпотной плеврит, правосторонний пневмо- или гидроторакс);

♦ при опущении печени на почве общего энтероптоза;

♦ при скоплении газа под диафрагмой;

♦ смещение границ печени вверх бывает при высоком стоянии диафрагмы вследствие:

♦ метеоризма, асцита, беременности;

♦ сморщивания правого легкого.

♦ Изменение размеров печени может быть общее (всей ее массы) и неравномерное — в виде увеличения одной из долей.

♦ Общее увеличение печени (гепатомегалия) может быть при многих патологических состояниях:

♦ гепатитах, циррозах, раке печени;

♦ застойных явлениях вследствие сердечной правожелудоч-ковой недостаточности;

♦ болезнях крови;

♦ некоторых инфекционных заболеваниях (дизентерия, малярия, холера, брюшной тиф);

♦ токсических поражениях печени;

♦ препятствии оттоку желчи (камень, опухоль, глистная инвазия).

Неравномерное увеличение печени может быть вызвано:

♦ локальными новообразованиями в печени или метастазами опухолей из других органов;

♦ эхинококком;

♦ абсцессом печени.

Уменьшение размеров печени чаще всего связано с атрофическим циррозом и дистрофией печени.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ ((бимануальная, проводится после перкуссии)

1. Правую руку расположить в области правого подреберья, слегка согнутые II—IV пальцы установить на одной линии по правой срединноключичной линии на 2—3 см ниже границы печени, найденной перкуторно. Левой рукой плотно охватить нижний отдел правой половины грудной клетки: большой палец спереди, II-IV пальцы сзади (ограничивается подвижность грудной клетки в сторону при вдохе и усиливается движение диафрагмы и печени вниз, навстречу пальпирующей руке).

2. Кончиками пальцев правой руки собрать кожную складку вниз.

3. Во время выдоха погрузить пальцы правой руки в глубину брюшной полости по направлению к правому подреберью и подвести их под нижний край печени (создается искусственный карман).

4. Во время медленного глубокого вдоха ощупать нижний край печени (в результате движения печени вниз в образованный карман). Пальпирующие пальцы остаются погруженными в брюшную полость до конца вдоха.

МЕТОД БАЛЛОТИРУЮЩЕЙ ПАЛЬПАЦИИ ПЕЧЕНИ

При асците, когда пальпация печени затруднена, ее можно прощупать путем толчкообразного баллотирования: сомкнутыми II— IV пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенке снизу вверх до реберной дуги, пока не обнаружится плотное тело — печень. При толчке она отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ощущается ударом о пальцы (симптом «плавающей льдинки»).

NB!

В норме печень, как правило, не пальпируется. Иногда ее нижний край определяется у края реберной дуги, он ровный, слегка закругленный, с гладкой поверхностью, без-I болезненный, эластической консистенции.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

♦ Изменение размеров печени (по расположению нижнего края печени и данным перкуссии) — причины приведены в разделе «Перкуссия печени».

♦ Плотность печени и ее края:

♦ не изменяется — при ожирении печени, увеличении ее во время инфекции, недлительном застое крови в печени;

♦ умеренное уплотнение печени наблюдается при остром гепатите;

♦ значительное уплотнение отмечается при циррозе, новообразованиях, сифилисе, амилоидозе.

♦ Характер поверхности печени и ее края:

♦ поверхность печени остается ровной, край — закругленным при застое крови в печени, ее дистрофии, амилоидозе;

♦ острый, неровный (бугристый) край и поверхность печени характерны для цирроза, рака печени. Болезненность печени при пальпации наблюдается при застое крови в печени, воспалении внутрипеченочных желчных протоков, приступе желчной колики, при остром гепатите (в меньшей степени). При амилоидозе, несмотря на большие размеры, печень безболезненна.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ(бимануальная, проникающая)

1. Определить положение пузырной точки (точка пересечения наружного края прямой мышца живота с правой реберной дугой).

2.Установить согнутые указательный и средний пальцы правой руки ниже точки проекции желчного пузыря. Левую руку расположить как при пальпации печени.

3. Погрузить пальцы правой руки в брюшную полость во время выдоха.

4. Прощупать желчный пузырь во время активного глубокого вдоха.

В норме желчный пузырь не прощупывается. Однако при этом некоторые пальпаторные признаки (болевые точки, желчно-пузырные симптомы) могут указать на его изменение. Желчный пузырь становится доступным пальпации при его увеличении.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Симптом мышечной защиты (напряжение верхней части правой прямой мышцы живота) часто определяется при холецистите.

Желчный пузырь увеличен (доступен пальпации) — при растяжении его желчью, камнями, при сдавлении общим желчного протока опухолью головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье). Значительно чаще пальпация позволят обнаружить не сам желчный пузырь, а болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса в нем самом или в желчных ходах.

При холецистите выявляются положительные желчнопузырные симптомы:

♦ симптом Ортнера: появление боли при постукивании ребром ладони по правой реберной дуге;

♦ симптом Кера: болезненность при глубокой пальпации в области желчного пузыря на выдохе и усиление боли на вдохе;

♦ симптом Мерфи: появление боли при попытке пальпировать область желчного пузыря при выпячивании живота или при вдохе;

♦ симптом Мюсси (френикус-симптом): болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При заболеваниях желчного пузыря болезненность выявляется и в других точках.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При заболеваниях печени нарушаются в различной степени ее функции. Печень обладает большой способностью к регенерации, поэтому небольшое снижение функциональных способностей печени может не сказываться на состоянии больного. Поскольку печень является центром обмена веществ в организме, ее функциональное исследование включает выявление изменений во всех видах обмена веществ посредством биохимического анализа крови:

♦ исследование пигментного обмена (содержание билирубина в сыворотке, а также кале и моче);

♦ определение активности ферментов сыворотки крови (трансаминазы — АлАТ, АсАТ; ЩФ; ХЭ; ЛДГ);

♦ исследование углеводного обмена (пробы с нагрузкой глюкозой, галактозой, левулезой);

♦ исследование белкового обмена (белковый спектр сыворотки крови);

♦ исследование жирового обмена (содержание общего холестерина, липопротеидов, фосфолипидов в крови);

♦ исследование витаминов и микроэлементов и др.

С целью исследования желчеобразовательной функции печени, выявления заболеваний желчного пузыря, желчевыводяших путей и поджелудочной железы проводится дуоденальное зондирование с последующим микроскопическим, химическим и бактериологическим исследованием желчи.

Рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчных путей (пероральная холецистография, внутривенная холеграфия) применяют для исследования концентрационной, двигательной способности желчного пузыря, состояния желчных путей, обнаружения камней в желчном пузыре:

♦ при непроходимости желчного протока, нарушении концентрационной способности желчного пузыря его тень на снимке отсутствует;

♦ при наличии камней тень желчного пузыря выглядит неоднородной, с участками просветления и т. д.

Ценную информацию дает компьютерная томография

С помощью УЗИ можно определить состояние печеночной ткани:

♦ выявить кисты, абсцессы (рис. ПО), опухоли печени;

♦ распознать цирроз, жировую дистрофию печени;

♦ выявить увеличение, изучить структуру печени;

♦ исследовать состояние желчного пузыря (положение, состояние стенок, наличие камней).

Радиоизотопные методы исследования (радиоизотопная гепа-тография, гепатоспленосцинтиграфия) позволяют выявить поражения печени по характеру распределения меченых соединений в ткани печени. Так, например:

♦ при диффузном поражении печени контуры ее неровные, размытые, тень печени имеет пятнистый характер;

♦ при опухоли печени имеются очаговые дефекты поглощения радиоактивного вещества;

♦ при циррозе печени радиоактивный препарат концентрируется преимущественно в селезенке, а у здорового человека — в печени.

♦ Пункционная биопсия проводится в случаях трудной диагностики другими методами и позволяет прижизненно изучить гистологию печени, произвести гистохимическое изучение пунктатов и исследование их с помощью электронного микроскопа.

Лапароскопия позволяет осмотреть передневерхнюю и нижнюю поверхность печени, установить ее размер, окраску, характер поверхности, состояние края, консистенцию, а также значительную часть желчного пузыря. Это исследование проводится только по показаниям, когда другие методы не позволяют установить природу поражения печени.

СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ