Выявление наличия жидкости в брюшной полости методом флюктуации

1. Ладонь левой руки приложить к правой половине живота.

2. Пальцами правой руки нанести короткие толчки по левой по­ловине живота, которые при наличии большого количества жидкости в брюшной полости ощущаются ладонью левой руки.

3. Для исключения возможности передачи толчков волнооб­разно по передней брюшной стенке помощник (или боль­ной) надавливает ребром ладони на живот вдоль срединной линии в области пупка.

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ

ЦЕЛЬ

Определение границ и размеров печени.

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ

Необходимо соблюдение общих правил и техники перкуссии, правил топографической перкуссии.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЕРКУТОРНЫХ РАЗМЕРОВ ПЕЧЕНИ ПО МЕТОДУ КУРЛОВА

Границы и размеры печени принято определять методом, пред­ложенным М. Г. Курловым.

Перкуторное определение верхней и нижней границ печени про­едят по трем топографическим линиям: правой среднеключичной, передней срединной и левой реберной дуге. Определяют три размера печени по пяти точкам.

1-й размер — по правой среднеключичной линии определяют вер­хнюю (1-я точка) и нижнюю границы абсолютной печеноч­ной тупости (2-я точка), измеряют расстояние между ними. 2-й размер — по передней срединной линии определяют нижнюю границу (3-я точка) абсолютной печеночной тупости, вер­хняя граница устанавливается условно: из 1-й точки про­водится горизонтальная линия до пересечения с передней срединной линией, место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости (4-я точка) по этой топог­рафической линии. 3-й размер — полевой реберной дуге: палец-плессиметр устанав­ливают перпендикулярно нижнему краю реберной дуги кнутри от передней подмышечной линии и проводят пер­куссию по реберной дуге до появления тупого звука (5-я точ­ка), измеряют расстояние между 4-й и 5-й точками.

 

Топографические линии	Размеры печени (см)
правая среднеключичная	9(+/-1)
передняя срединная	8(+/-1)
левая реберная дуга	7(+/-1)

 

 

Границы печени	Топографические линии перкуссии	Расположение границ в норме
Верхняя (соот­ветствует ниж­ней границе правого легкого)	правая среднеключичная (1-я точка)	нижний край VI ребра (в положении стоя), V межреберье (в положении лежа)
Нижняя	правая среднеключичная (2-я точка)	нижний край реберной дуги
	передняя срединная (3-я точка)	граница между верхней и средней третью расстояния от мечевидного отростка до пупка
	левая реберная дуга (5-я точка)	на уровне левой окологрудинной линии

 

 

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

 

Изменение границ печени (без увеличения печени) может про­исходить по различным причинам, часто не связанным с патоло­гией печени. Например:

♦ опущение границ печени может наблюдаться:

♦ при низком стоянии диафрагмы в связи с поражением лег­ких (эмфизема, выпотной плеврит, правосторонний пневмо- или гидроторакс);

♦ при опущении печени на почве общего энтероптоза;

♦ при скоплении газа под диафрагмой;

♦ смещение границ печени вверх бывает при высоком стоянии диафрагмы вследствие:

♦ метеоризма, асцита, беременности;

♦ сморщивания правого легкого.

♦ Изменение размеров печени может быть общее (всей ее массы) и неравномерное — в виде увеличения одной из долей.

♦ Общее увеличение печени (гепатомегалия) может быть при многих патологических состояниях:

♦ гепатитах, циррозах, раке печени;

♦ застойных явлениях вследствие сердечной правожелудоч-ковой недостаточности;

♦ болезнях крови;

♦ некоторых инфекционных заболеваниях (дизентерия, ма­лярия, холера, брюшной тиф);

♦ токсических поражениях печени;

♦ препятствии оттоку желчи (камень, опухоль, глистная ин­вазия).

Неравномерное увеличение печени может быть вызвано:

♦ локальными новообразованиями в печени или метастаза­ми опухолей из других органов;

♦ эхинококком;

♦ абсцессом печени.

Уменьшение размеров печени чаще всего связано с атрофическим циррозом и дистрофией печени.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ ((бимануальная, проводится после перкуссии)

1. Правую руку расположить в области правого подреберья, слегка согнутые II—IV пальцы установить на одной линии по правой срединноключичной линии на 2—3 см ниже гра­ницы печени, найденной перкуторно. Левой рукой плотно охватить нижний отдел правой половины грудной клетки: большой палец спереди, II-IV пальцы сзади (ограничивается подвижность грудной клетки в сторону при вдохе и усиливает­ся движение диафрагмы и печени вниз, навстречу пальпирую­щей руке).

2. Кончиками пальцев правой руки собрать кожную складку вниз.

3. Во время выдоха погрузить пальцы правой руки в глубину брюшной полости по направлению к правому подреберью и подвести их под нижний край печени (создается искусствен­ный карман).

4. Во время медленного глубокого вдоха ощупать нижний край печени (в результате движения печени вниз в образованный карман). Пальпирующие пальцы остаются погруженными в брюшную полость до конца вдоха.

МЕТОД БАЛЛОТИРУЮЩЕЙ ПАЛЬПАЦИИ ПЕЧЕНИ

При асците, когда пальпация печени затруднена, ее можно про­щупать путем толчкообразного баллотирования: сомкнутыми II— IV пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по пере­дней брюшной стенке снизу вверх до реберной дуги, пока не обна­ружится плотное тело — печень. При толчке она отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ощущается ударом о пальцы (симптом «плавающей льдинки»).

NB!

В норме печень, как правило, не пальпируется. Иногда ее нижний край определяется у края реберной дуги, он ровный, слегка закругленный, с гладкой поверхностью, без-I болезненный, эластической консистенции.

 

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

♦ Изменение размеров печени (по расположению нижнего края печени и данным перкуссии) — причины приведены в раз­деле «Перкуссия печени».

♦ Плотность печени и ее края:

♦ не изменяется — при ожирении печени, увеличении ее во время инфекции, недлительном застое крови в печени;

♦ умеренное уплотнение печени наблюдается при остром ге­патите;

♦ значительное уплотнение отмечается при циррозе, новооб­разованиях, сифилисе, амилоидозе.

♦ Характер поверхности печени и ее края:

♦ поверхность печени остается ровной, край — закругленным при застое крови в печени, ее дистрофии, амилоидозе;

♦ острый, неровный (бугристый) край и поверхность печени ха­рактерны для цирроза, рака печени. Болезненность печени при пальпации наблюдается при застое крови в печени, воспалении внутрипеченочных желчных протоков, приступе желчной колики, при остром гепатите (в меньшей степени). При амилоидозе, несмотря на боль­шие размеры, печень безболезненна.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ(бимануальная, проникающая)

1. Определить положение пузырной точки (точка пересечения наружного края прямой мышца живота с правой реберной дугой).

2.Установить согнутые указательный и средний пальцы правой руки ниже точки проекции желчного пузыря. Левую руку расположить как при пальпации печени.

3. Погрузить пальцы правой руки в брюшную полость во время выдоха.

4. Прощупать желчный пузырь во время активного глубокого вдоха.

В норме желчный пузырь не прощупывается. Однако при этом некоторые пальпаторные признаки (болевые точки, желчно-пузырные симптомы) могут указать на его измене­ние. Желчный пузырь становится доступным пальпации при его увеличении.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Симптом мышечной защиты (напряжение верхней части правой прямой мышцы живота) часто определяется при холе­цистите.

Желчный пузырь увеличен (доступен пальпации) — при растяжении его желчью, камнями, при сдавлении общим желчного протока опухолью головки поджелудочной желе­зы (симптом Курвуазье). Значительно чаще пальпация позволят обнаружить не сам жел­чный пузырь, а болевые точки и симптомы, характерные для вос­палительного процесса в нем самом или в желчных ходах.

При холецистите выявляются положительные желчнопузырные симптомы:

♦ симптом Ортнера: появление боли при постукивании реб­ром ладони по правой реберной дуге;

♦ симптом Кера: болезненность при глубокой пальпации в области желчного пузыря на выдохе и усиление боли на вдохе;

♦ симптом Мерфи: появление боли при попытке пальпиро­вать область желчного пузыря при выпячивании живота или при вдохе;

♦ симптом Мюсси (френикус-симптом): болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При заболеваниях желчного пузыря болезненность выявляет­ся и в других точках.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При заболеваниях печени нарушаются в различной степени ее функции. Печень обладает большой способностью к регенерации, поэтому небольшое снижение функциональных способностей пе­чени может не сказываться на состоянии больного. Поскольку пе­чень является центром обмена веществ в организме, ее функцио­нальное исследование включает выявление изменений во всех ви­дах обмена веществ посредством биохимического анализа крови:

♦ исследование пигментного обмена (содержание билирубина в сыворотке, а также кале и моче);

♦ определение активности ферментов сыворотки крови (трансаминазы — АлАТ, АсАТ; ЩФ; ХЭ; ЛДГ);

♦ исследование углеводного обмена (пробы с нагрузкой глюко­зой, галактозой, левулезой);

♦ исследование белкового обмена (белковый спектр сыворотки крови);

♦ исследование жирового обмена (содержание общего холес­терина, липопротеидов, фосфолипидов в крови);

♦ исследование витаминов и микроэлементов и др.

С целью исследования желчеобразовательной функции пече­ни, выявления заболеваний желчного пузыря, желчевыводяших путей и поджелудочной железы проводится дуоденальное зондиро­вание с последующим микроскопическим, химическим и бактерио­логическим исследованием желчи.

Рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчных путей (пероральная холецистография, внутривенная холеграфия) применяют для исследования концентрационной, двигательной спо­собности желчного пузыря, состояния желчных путей, обнаружения камней в желчном пузыре:

♦ при непроходимости желчного протока, нарушении концентраци­онной способности желчного пузы­ря его тень на снимке отсутствует;

♦ при наличии камней тень желчно­го пузыря выглядит неоднородной, с участками просветления и т. д.

Ценную информацию дает ком­пьютерная томография

С помощью УЗИ можно опреде­лить состояние печеночной ткани:

♦ выявить кисты, абсцессы (рис. ПО), опухоли печени;

♦ распознать цирроз, жировую дис­трофию печени;

♦ выявить увеличение, изучить структуру печени;

♦ исследовать состояние желчного пузыря (положение, состо­яние стенок, наличие камней).

Радиоизотопные методы исследования (радиоизотопная гепа-тография, гепатоспленосцинтиграфия) позволяют выявить пора­жения печени по характеру распределения меченых соединений в ткани печени. Так, например:

♦ при диффузном поражении печени контуры ее неровные, размытые, тень печени имеет пятнистый характер;

♦ при опухоли печени имеют­ся очаговые дефекты погло­щения радиоактивного ве­щества;

♦ при циррозе печени радио­активный препарат концен­трируется преимуществен­но в селезенке, а у здорового человека — в печени.

♦ Пункционная биопсия прово­дится в случаях трудной диагнос­тики другими методами и позволяет прижизненно изучить гисто­логию печени, произвести гистохимическое изучение пунктатов и исследование их с помощью электронного микроскопа.

Лапароскопия позволяет осмотреть передневерхнюю и нижнюю поверхность печени, установить ее размер, окраску, характер по­верхности, состояние края, консистенцию, а также значительную часть желчного пузыря. Это исследование проводится только по показаниям, когда другие методы не позволяют установить приро­ду поражения печени.

 

СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ