Поверхностная пальпация живота

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ

РАССПРОС

ЖАЛОБЫ

Жалобы при поражении гепатобилиарной системы разнооб­разны. К основным жалобам следует относить:

1. Боли в правом подреберье.

2. Диспептические расстройства.

3. Кожный зуд.

4. Желтуха.

5. Увеличение размеров живота.

6. Лихорадка.

7. Нарушение общего состояния.

1. БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ могут беспокоить боль­ного длительно или носить характер приступов.

· Длительные боли могут быть ноющими, распирающими или в виде тяжести в правом подреберье, но могут быть интен­сивными, периодически усиливаясь или ослабевая. Их воз­никновение связано:

1) с растяжением глиссоновой капсулы при увеличении пе­чени;

2) с растяжением и спазмами желчных путей;

3) с воспалительными процессами в желчных путях.

· Приступообразная сильная боль называется печеночной, или желчной, коликой.

Она имеет ряд характерных признаков:

♦ больной при этом беспокоен, мечется, не может найти по­ложение, которое облегчает боль;

♦ начинается, как правило, через несколько часов после обильной вечерней еды, особенно содержащей жиры, яйца, жареные блюда; провоцировать колику могут различные эмоции, резкие физические усилия, вибрации, в том чис­ле тряская езда;

♦ длительность приступа — от нескольких минут до несколь­ких часов, окончание — внезапное;

♦ боль облегчается применением тепла (грелка, горячая ван­на), спазмолитических средств (атропин, но-шпа и др.).

Боли вызваны спазмами или чрезмерным растяжением желч­ных путей.

Причины колики:

1) камни в желчных путях;

2) острые воспалительные процессы в желчном пузыре и жел­чных протоках;

3) выраженные дискинезии желчных путей.

Иногда приступ колики сопровождается повышением темпе­ратуры, желтухой. Об этом необходимо осведомиться у больного при расспросе.

Боли при многих заболеваниях печени и желчного пузыря мо­гут иррадиировать вверх, вправо, кзади (в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство), что объясняется раздражением ди-афрагмального нерва и чувствительных нервов, иннервирующих плечо и шею (берут начало в одних сегментах спинного мозга).

2. ДИСПЕТИЧЕСКИЕ ЖАЛОБЫ на понижение аппетита, горький привкус во рту, отрыжку, тошноту, рвоту, вздутие живота, урчание, поносы, запоры характерны не только для больных с заболеваниями печени, но и патологией других органов пищеварения. Эти симптомы связаны с нарушениями:

♦ желчеотделения;

♦ переваривания жирной пищи;

♦ обезвреживающей функции печени.

3. КОЖНЫЙ ЗУД НАБЛЮДАЕТСЯ при обструктивных изменениях в желчных путях, печеночной недостаточности, носит упорный характер, усиливается ночью, лишая больного сна, что способствует функциональным сдвигам со стороны нервной систе­мы. Обычно зуд сочетается с желтухой, чаще всего механической но может быть и без нее. Причина зуда — накопление в крови желч­ных кислот, в норме выделяемых печенью с желчью, депонирова­ние их в коже, приводящее к раздражению кожных рецепторов.

4. ЖЕЛТУХА — окрашивание кожи, видимых слизистых и склер в желтый цвет. Желтуха может развиваться быстро или постепенно, может быть постоянной и проходящей.

Желтуха бывает истинной и ложной.

♦ Истинная желтуха развивается в результате гипербилирубинемии, хотя интенсивность желтухи не всегда соответству­ет уровню билирубина. При истинной желтухе в первую оче­редь желтыми становятся видимые слизистые и склеры.

♦ Наиболее интенсивное окрашивание кожи встречается при механической желтухе. Вначале цвет кожи золотисто-желтый, позже приобретает зеленовато-желтый оттенок, при длитель­ной обструкции — буро-зеленый. При этом больной отмеча­ет обесцвеченный кал (напоминает белую глину) и мочу тем­но-бурого цвета.

Причины механической желтухи:

—закупорка камнем общего желчного протока;

—сдавление общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы или увеличенными лимфоузла­ми (метастазы рака из других органов);

—спазм, выраженная дискинезия желчных путей (в этом случае желтуха транзиторная).

♦ Паренхиматозная желтуха развивается при гепатите.

♦ Гемолитическая желтуха обычно мало интенсивна и ком­бинируется с бледностью кожи. Причина — гемолиз эрит­роцитов.

· Ложная (экзогенная) желтуха связана с употреблением не­которых пищевых продуктов или медикаментов, при этом склеры остаются неокрашенными и уровень билирубина в крови нормальный.

5. УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ ЖИВОТА - важный симптом некоторых заболеваний печени. Причины увеличения живота при патологии печени и желчных путей:

♦ накопление жидкости в брюшной полости;

♦ значительное увеличение печени и селезенки;

♦ метеоризм (следствие нарушения пищеварения при нарушении желчевыделения).

6. ЛИХОРАДКА. Высокая температура встречается при остром гнойном воспалении в желчном пузыре и желчных путях, абсцессе пе­чени. Подъемы температуры бывают при желчной колике. Субфебрильная температура возможна при хроническом холецистите. При хрони­ческих заболеваниях печени температура может быть нормальной.

7. НАРУШЕНИЕ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ. При расспросе боль­ного с заболеванием печени можно выявить снижение работоспособ­ности, изменения со стороны нервно-психической сферы: повышен­ную возбудимость, снижение памяти, головные боли, нарушение сна.

Иногда больные жалуются на похудание, кровотечения различ­ной локализации и интенсивности, появление на теле «синяков» при небольших механических воздействиях.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

У больного необходимо выяснить: наблюдались ли прежде боли, диспепсия, зуд, замечал ли у себя желтуху, каковы были ее длительность, интенсивность, сопровождалась ли она повышени­ем температуры, обесцвечиванием стула, потемнением мочи. Ука­занные детали следует установить и у больного, который обратил­ся по любому поводу, если во время исследования у него обнару­жилась увеличенная печень.

В остальном выяснение анамнеза заболевания проводится в обычном порядке: начало, причины, динамика заболевания, про­водившиеся исследования, лечение, его эффективность.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Большое значение в развитии патологических состояний пе­чени и желчных путей имеют ряд факторов, которые необходимо Целенаправленно выяснять при расспросе.

♦ Вирусный гепатит играет наибольшую роль в поражении печени.

♦ Употребление алкоголя, особенно систематическое, приводит к развитию хронического гепатита и цирроза печени.

♦ Неполноценное питание (малобелковая диета способствует де­генеративным процессам в паренхиме печени), редкий, не­регулярный прием пищи.

♦ Хронические инфекции способствуют развитию воспаления в желчных путях.

♦ Кишечные инфекции часто приводят к хроническому холе­циститу.

♦ Интоксикации промышленными ядами, пестицидами, гер­бицидами, нитратами ухудшают функциональное состояние гепатобилиарной системы.

♦ Гепатотоксичекие лекарственные препараты (противотубер­кулезные, нестероидные противовоспалительные средства, некоторые антибиотики).

♦ Семейный анамнез может позволить заподозрить наслед­ственную предрасположенность к заболеваниям гепатоби­лиарной системы.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

1. Общее состояние больного оценивается прежде всего. Оно может быть:

♦ удовлетворительным — при многих заболеваниях печени и желчных путей в большинстве случаев;

♦ средней тяжести, тяжелым или крайне тяжелым — при развитии печеночной недостаточности.

2.Нарушения сознания вплоть до комы встречаются при пече­ночной недостаточности.

3.У людей с гиперстеническим телосложением, склонных к ожи­рению, чаще встречаются болезни печени и желчных путей.

4.При осмотре кожи и слизистых оболочек обращают внима­ние на:

♦ желтушность, которая обычно бывает выражена в частях тела, покрытых одеждой, и обнаруживается лучше днем, при естественном освещении;

♦ расчесы;

♦ синяки (подкожныекровоизлияния), которые обусловлены на­рушением синтеза факторов свертывающей системы крови (фибриногена, протромбина) и повышенной ломкостью капилляров вследствие поражения печени;

♦ отложения продуктов жирового обмена (холестерина и его фракций) в виде желтоватых уплотнений на веках (ксантелазмы) и коричневатых пятен на теле (ксантомы), сви­детельствующие о нарушении жирового обмена, в кото­ром активно участвует печень;

♦ «сосудистые звездочки» (телеангиэктазии) на верхней час­ти туловища, которые встречаются при циррозе печени;

♦ «печеночные ладони» (покраснение области тенара и гипотенара), являющиеся еще одним маркером цирроза печени;

♦ сухость, шелушение кожи может быть признаком гипови­таминоза А, развивающегося при патологии печени.

5. Подкожно-жировая клетчатка может быть резко уменьшена (похудание больного) при циррозе печени, злокачественном новообразовании в ней.

6. Осмотр полости рта может обнаружить признаки недостатка витаминов группы В при гепатите, циррозе печени: ярко-красный язык и бледно-желтые слизистые с трофическими изменениями (гингивит). При этом изо рта может ощущаться характерный «печеночный запах».

ОСМОТР ЖИВОТА

При осмотре живота можно обнаружить увеличение разме­ров живота:

♦ локальное увеличение (в правой подреберной области) — ре­зультат значительного увеличения печени;

♦ общее увеличение — следствие асцита, метеоризма.

Сеть расширенных вен вокруг пупка («голова медузы»), обнару­живаемых при асците, указывает на функционирование портокавальных анастомозов и свидетельствует о повышении давления в воротной вене, когда нарушается отток крови из нее в печень, это нарушение чаще всего бывает при циррозе печени.

NB!

Асцит и сеть расширенных вен на передней брюшной стенке являются маркерами портальной гипертензии.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Правила поверхностной пальпации живота и цели ее проведе­ния уже известны вам из предыдущей главы.

1.У больных с заболеваниями гепатобилиарной системы при пальпации в области эпигастрия и подреберий можно обнаружить:

♦ напряжение мышц живота в проекции желчного пузыря и бо­лезненность — при холецистите;

♦ уплотнение и болезненность передней брюшной стенки в пра­вом подреберье и эпигастральной области — при патоло­гии печени.

2.В случае равномерного увеличения живота устанавливают, причину его увеличения (вспомните приемы дифференци­альной диагностики, известные вам из предыдущей главы).

3.Для выявления небольшого количества жидкости в брюш­ной полости можно применить особый пальпаторный при­ем — метод флюктуации.