Амбулаторлық-емханалық терапия кафедрасы
| С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ | 
| КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА |
Амбулаторлық карта
Орындаған: Бегайдарова Ш.Б.
Факультет: Жалпы медицина
Курс: 5
Топ: 10-020-2
Тексерген: Жуматаева С.А.
Алматы 2014-2015 ж.
Төлқұжат бөлімі
Тегі: Махамбетова
Аты: Гүлнар
Жасы: 18.02.1975 ж., 39 жас
Жынысы: әйел
Мекен жайы: Толе би, 270 үй,47 кв
Мамандығы: заңгер
Жумыс орны: Нотариальды контор, Толе би 221
Емханаға қаралу күні: 2.12.2014ж.
Шағымдары:
Бел аймағындағы ауру сезімі, аяғы мен бетіндегі ісінулер,жалпы әлсіздік,физикалық жүктеме кезіндегі ентігу,АҚҚ жоғарылауы,бас ауыру,бас айналу.
Anamnes morbi:
Науқас 2009 жылдан бері “Созылмалы гломерулонефрит,аралас түрі” диагнозымен Д есепте тұрады.Тұрақты түрде Преднизолон 60 мг/тәул.,Курантил 75 мг /тәул.,Фуросемид 40 мг/тәул.,Лизиноприл 10 мг/тәул. курстық терапиясын қабылдап отырады.2011 жылы жағдайының курт төмендеуіне байланысты жедел жәрдем арқылы №7 ҚКА жеткізіліп, госпитализацияланып, толық ем қабылдап,ауруханадан жағдайы жақсарып шыққан. Соңғы 3 апта көлемінде стресстік жағдайлардың жиілеуіне байланысты жоғарыдағы шағымдары жиі мазалап кеткендіктен емханаға келді.
Anamnes vitae:
Вирусты гепатит В,туберкулез,тері-венерологиялық аурулармен ауырмаған. Мектеп жасында Гепатит А-мен ауырған.18 жасында аппендэктомия жасалған. Әлеуметтік жағдайы жақсы.Тағам қабылдауы регулярлы.Зиянды әдеттері жоқ.
Тұқымқуалаушылық анамнезі: анасы СБА ауырып, қайтыс болған.
Аллергоанамнез: дәрілік заттардан Новокаинге аллергиясы бар.
Status preasens:
Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлықта.Есі анық.Дене бітімі: нормостеник.Бойы 167 см, салмағы 70 кг.ИМТ=25.
Көз алмасының тонусы қалыпты,қарашықтың жарыққа реакциясы қалыпты.Көз астында шамалы ісіну байқалады.
Тері түсі бозарған,шамалы ылғалды,тері тургоры сақталған,ал аяқтағы ісінулерге байланысты тері тургоры шамалы жоғарылаған,ісінген жерді басып көргенде із қалады,патологиялық бөртпелер жоқ.Көзге көрінерлік шырышты қабаттары қалыпты боялған.Тері асты май қабаты біркелкі, жақсы дамыған. Лимфа түйіндері ұлғаймаған. Бұлшықет жүйесі жақсы дамыған,тонусы,күші қалыпты,трофикалық өзгерістер жоқ.Буындар: пальпация кезінде ауру сезімі жоқ.
Тыныс алу жүйесі: кеуде қуысында ауытқулар байқалмайды.Симметриялы. Тыныс алу актіне екі жағы бірдей қатысады. Тыныс алу жиілігі минутына 19 рет. Тыныс алуы ритмді.
Пальпация: ауру сезімі байқалмайды. Дауыс дірілі екі жақта бірдей.Кеуде торының эластикалық қасиеті сақталған.
Салыстырмалы перкуссия:салыстырмалы перкуссия кезінде екі жақтан да ашық өкпелік дыбыс шығады.
Аускультация: өкпенің барлық аймағында везикулярлы тыныс, патологиялық сырылдар естілмейді.
Жүрек тамыр жүйесі: жүрек тұсындағы кеуде торы өзгермеген.
Пальпация: жүрек ұшы түрткісі бұғана ортаңғы сызығы бойынша бесінші қабырғааралықта 1-1,5 см сыртқа қарай анықталады. Жүрек түрткісі анықталмайды.
Перкуссия: Жүрек шекаралары.
Оң: Төстің оң жақ қыры бойынша 1 см сыртқа 4 қабырға аралығында
Жоғарғы: Сол жақ парастернальды сызық бойынша III қабырға тұсында
Сол: Сол жақ бұғана ортаңғы сызығы бойынша 5 қабырға аралықта 1,5 см сыртқа қарай.
Аускультация: Жүрек тондары бәсеңкі. ЖЖЖ – 94 рет минутына,ритмді.. АҚ 155/100 мм.с.б.
Ас қорыту жүйесі: Тіл ылғалды, таза. Ауыздың шырышты қабаттары ылғалды, таза,алқызыл түсті, ісінулер байқалмайды.
Қатты және жұмсақ таңдайдын шырышты қабаты таза, ісінбеген. Іш қалыпты формада, симметриялы. Пальпацияда іші жұмсақ, ауру сезімсіз.Перкуссияда барлық іш алаңында тимпаникалық дыбыс.
Бауыр: ауру сезімсіз, тегіс,ұлғаймаған. Курлов бойынша өлшемі 9-8-7 см
Көкбауыр пальпацияланбайды. Үлкен дәреті қалыпты.
Зәр шығару жүйесі: Визуальды бүйрек аймағы ісінген,симметриялы.Зәр шығаруы еркін,ауру сезімінсіз, куніне 2-3 рет аз мөлшерден.Екі бүйректе де соққы симптомы: оң
Жүйке жүйесі: Есі анық. Ұйқысыздық бар. Ақыл ойы қалыпты. Парез, паралич жоқ. Тремор, жүрістің атаксиясы анықталмайды. Терінің сезімталдығы қалыпты.
Эндокриндік жүйесі: Қалқанша безі ұлғаймаған. Консистенциясы қалыпты,
Жыныс мүшесі: Жыныс мүшелерінің патологиясы байқалмайды.
Болжама диагноз: Созылмалы гломерулонефрит,аралас түрі,өршу сатысы
Зерттеу жоспары:
| 1.Зертханалық | ЖҚА, ЖЗА, Қанның биохимиялық анализі (Натрий, кальций, глюкоза, мочевина, креатинин, зәр қышқылы, холестерин, жалпы белок, альбумин, триглицерид, ТТЛП,ТЖЛП,АСТ,АЛТ) Коагулограмма ШФЖ анықтау Иммуналогиялық зерттеу:иммунаглобулиндер құрамын,комплимент белсенділігін, |
| 2.Аспаптық | ЭКГ,ЭхоКГ, Құрсақ қуысы ағзаларын УДЗ. |
Емдеу жоспары:
| Медикаментозды емес | Медикаментозды |
| 1. Физикалық жүктемелерді алдын алу. 2. Психоэмоционалды тыныштық. 3. Диетотерапия (су және ас тұзын шектеу) | 4. Преднизолон 60мг/тәул. 5. Циклоспорин 200 мг/тәул. 6. Омепразол 10 мг күніне 1 рет тамақ алдында 7. Тромбо АСС 100 мг 2 күнде 1 рет тамақ алдында 8. Симвастатин 20 мг күніне 1 рет кешке 9. Лизиноприл 10 мг 1 табл. х 1 рет) 10. Гипотиазид 50 мг 1 табл. х 1 рет таңертең, ашқарынға 11. Фуросемид 40 мг 1 табл. х 1 рет таңертең, ашқарынға |
04.12.2014 ж.
Бел аймағындағы ауру сезімі,аяғы мен бетіндегі ісінулер салыстырмалы түрде басылған.
Науқастың жалпы жағдай қанағаттанарлық.Есі анық.
Көз алмасының тонусы қалыпты,қарашықтың жарыққа реакциясы қалыпты.Көз астында шамалы ісіну басылған.
Тері түсі бозарған,шамалы ылғалды,тері тургоры сақталған,ал аяқтағы ісінулерге байланысты тері тургоры шамалы жоғарылаған,ісінген жерді басып көргенде із қалады.Ісінулер салыстырмалы түрде қайтқан.Патологиялық бөртпелер жоқ.Көзге көрінерлік шырышты қабаттары қалыпты боялған.Тері асты май қабаты біркелкі, жақсы дамыған. Лимфа түйіндері ұлғаймаған. Бұлшықет жүйесі жақсы дамыған,тонусы,күші қалыпты,трофикалық өзгерістер жоқ.Буындар: пальпация кезінде ауру сезімі жоқ.
Тыныс алу жүйесі: кеуде қуысында ауытқулар байқалмайды.Симметриялы. Тыныс алу актіне екі жағы бірдей қатысады. Тыныс алу жиілігі минутына 19 рет. Тыныс алуы ритмді.
Пальпация: ауру сезімі байқалмайды. Дауыс дірілі екі жақта бірдей.Кеуде торының эластикалық қасиеті сақталған.
Салыстырмалы перкуссия:салыстырмалы перкуссия кезінде екі жақтан да ашық өкпелік дыбыс шығады.
Аускультация: өкпенің барлық аймағында везикулярлы тыныс, патологиялық сырылдар естілмейді.
Жүрек тамыр жүйесі: жүрек тұсындағы кеуде торы өзгермеген.
Пальпация: жүрек ұшы түрткісі бұғана ортаңғы сызығы бойынша бесінші қабырғааралықта 1-2 см сыртқа қарай анықталады. Жүрек түрткісі анықталмайды.
Перкуссия: Жүрек шекаралары.
Оң: Төстің оң жақ қыры бойынша 1 см сыртқа 4 қабырға аралығында
Жоғарғы: Сол жақ парастернальды сызық бойынша III қабырға тұсында
Сол: Сол жақ бұғана ортаңғы сызығы бойынша 5 қабырға аралықта 1,5 см сыртқа қарай.
Аускультация Жүрек тондары бәсеңкі. ЖЖЖ – 94 рет минутына,ритмді.. АҚ 145/95 мм.с.б.
Ас қорыту жүйесі: Тіл ылғалды, таза. Ауыздың шырышты қабаттары ылғалды, таза,алқызыл түсті, ісінулер байқалмайды.
Қатты және жұмсақ таңдайдын шырышты қабаты таза, ісінбеген. Іш қалыпты формада, симметриялы. Пальпацияда іші жұмсақ, ауру сезімсіз.Перкуссияда барлық іш алаңында тимпаникалық дыбыс.
Бауыр: ауру сезімсіз, тегіс,ұлғаймаған. Курлов бойынша өлшемі 9-8-7 см
Көкбауыр пальпацияланбайды. Үлкен дәреті қалыпты.
Зәр шығару жүйесі: Визуальды бүйрек аймағы ісінген,симметриялы.Зәр шығаруы еркін,ауру сезімінсіз, куніне 3-4 рет.Екі бүйректе де соққы симптомы: оң
Жүйке жүйесі: Есі анық. Ұйқысыздық бар. Ақыл ойы қалыпты. Парез, паралич жоқ. Тремор, жүрістің атаксиясы анықталмайды. Терінің сезімталдығы қалыпты.
Эндокриндік жүйесі: Қалқанша безі ұлғаймаған. Консистенциясы қалыпты,
Жыныс мүшесі: Жыныс мүшелерінің патологиясы байқалмайды.
Зертханалық зерттеу нәтижелері:
Жалпы қан анализі:
| Көрсеткіштер: | Нәтиже: |
| Гемоглобин | 100 г/л |
| Эритроцит | 3,6*1012/л |
| Тромбоцит | 270х  /л
|
| Гематокрит | 45% |
| ЭТЖ | 18 мм/час |
| Лейкоцит | 8,7*109 /л |
| - Нейтрофил | 61% |
| - Базофил | 0 % |
| - Эозинофилы | 1% |
| - Лимфоцит | 31% |
| - Моноцит | 10% |
Қорытынды: гипогемоглобинемия
Жалпы зәр анализі
Мөлшері: 120 мл
Түсі: ашық сары
Салыстырмалы тығыздығы: 1020
Мөлдірлігі: мөлдір емес
Белок -4,5 г/тәул
Глюкоза –
Жалпақ эпителий –
Эритроцит 2-3 к/а
Қорытынды: протеинурия
анның биохимиялық анализі
| Тест | Нәтижесі | бірлік |
| Na+ | ммоль/л | |
| Кальций | 2,3 | ммоль/л |
| Жалпы белок Альбумин | 28,3 | г/л г/л |
| Глюкоза | 5,3 | ммоль/л |
| Креатинин Мочевина | 9,0 | мкмоль/л мкмоль/л |
| Зәр қышқылы | мкмоль/л | |
| Холестерин | 6,9 | ммоль/л |
| ТЖЛП | 1,9 | ммоль/л |
| ТТЛП АСТ АЛТ Триглицерид | 2,2 4,79 | ммоль/ ЕД/л ЕД/л ммоль/л |
Қорытынды: азотемия,гипопротеинемия,гипоальбуминемия,гиперхолестеринемия,
гиперлипидемия
Иммунологиялық зерттеу нәтижелері:
Иммуноглобулин А 410
Иммуноглобулин М 197
Иммуноглобулин G 960
Қорытынды: Иммуноглобулин А деңгейі жоғарылаған
Коагулограмма
ПТИ 107 %
Фибриноген 5,97 г/л
Қорытынды: гиперфириногенемия
| ШФЖ=1,05*(140-39 лет)*70 кг/100=75 |
Қорытынды: ШФЖ төмендеген
Аспапты зерттеу нәтижелері:
ЭКГ:
Қорытынды: Ритм синусты. ЖСЖ=94 минутына. Синусты тахикардия. Жүректің электрлік өсі солға ығысқан. Сол қарынша гипертрофиясы белгілері.
ЭхоКГ
Қорытынды: Жүрек қуыстары ұлғаймаған. Сол қарынша қабырғасының қалыңдаған. Қақпақшалардың органикалық бұзылыстары мен патологиясы жоқ.
Бүйрек УДЗ
Қорытынды: Өлшемдері: сол-4,5х10,5 см,оң-4,5-10,3 см.Контуры тегіс,паренхимасы тегіс емес,ісінген.ТТЖ деформацияланған.Бүйрек қозғалғыштығы сақталған.
Науқастың шағымдары, анамнезі, зертханалық және аспаптық зерттеулерге суйене отырып клиникалық диагноз қойылды: Созылмалы гломерулонефрит, аралас формасы, ағымы рецидивтеуші,өршу сатысы
