Схема ориентировочной основы действия при препарировании зубов на фантомах под пластмассовые, фарфоровые или металлокерамические коронки

Этапы работы	Средства и условия работы	Критерий для самоконтроля
1. Возьмите фантом, закрепите его в окклюдаторе	Фантом. Окклюдатор	Фантом прочно зафиксирован
2. Возьмите лоток со стоматологическими инструментами	Лоток, стоматологическое зеркало, угловой зонд, пинцет
3. Возьмите наконечники для бормашины	Прямой наконечник
4. Возьмите набор боров, сепарационных дисков и алмазных головок для прямого наконечника	Боры, алмазные головки, сепарационные диски
5. Включите в электросеть бормашину и проверьте работу микромотора	Портативная бормашина с микромотором	Отсутствие вибрации и посторонних шумов
6. Соедините наконечник с микромотором и включите бормашину
7. Вставьте сепарационный диск в наконечник, проверьте его фиксацию и, включив бормашину, проверьте направление вращения диска		Сепариционный диск вращается по «часовой стрелке» и не выпадает из наконечника
8. Сепарация – отделение опорного зуба от рядомстоящего при помощи сепарационных дисков	Портативная бормашина с микромотором, сепарационные диски, (алмазная стружка нанесена на них с одной или обеих сторон)	Отсутствие контакта препарируемого зуба с апроксимальных поверхностей конусность должна равняться 5°-7° для резцов и клыков, 7°-12° для премоляров и моляров
9. Разобщаем зубы-антагонисты на толщину будущей коронки с помощью фасонных или алмазных головок, стараясь сохранить контуры жевательных бугров. У верхних фронтальных зубов удаляют также режущий край	Портативная бормашина с микромотором, фантом, прямой наконечник, фасонные и алмазные головки	Жевательную поверхность стачивают на толщину 2 мм
10. Сошлифовывание с вестибулярной и оральной сторон с помощи карборундовых камней разного диаметра и формы	Карборундовые камни	Конусовидная форма культи зуба, конусность должна равняться 5°-7° для резцов и клыков, 7°-12° для премоляров и моляров
11. Создание прямого уступа в области шейки	Алмазные головки	Равномерный уступ по периметру зуба шириной 2 мм
12. Сглаживаем и закругляем острые выступа и углы, используя для этого алмазные или фасонные головки

 

 

 

Практическое занятие № 3

Тема. Частичная потеря зубов. Протезирование съемными пластиночными протезами.

Аннотация

Съемные пластиночные протезы применяются для восстановления целостности зубных рядов, жевательной эффективности, предупреждения развития вторичных зубочелюстных деформаций и функциональной перегрузки пародонта оставшихся зубов. Они используются при всех классах дефектов зубных рядов по классификации Кеннеди, восстанавливают непрерывность зубного ряда при отсутствии как одного, так и 13 зубов. При включенных дефектах очень важно учитывать их протяженность и состояние тканей пародонта оставшихся зубов. Так, при отсутствии в боковом участке трех и более зубов, а во фронтальном четырех и более, в качестве ортопедического лечения авторы рекомендуют использовать съемные пластиночные протезы. Особенно это целесообразно при наличии заболеваний пародонта у зубов, ограничивающих дефект. В некоторых клинических ситуациях данные протезы используются в качестве иммедиат-протезов, обтураторов и ортодонтических аппаратов (пластиночные протезы с наклонной плоскостью, винтом и секторальным распилом и др.).

Конструктивные особенности съемного протеза определяются локализацией и величиной дефекта, количест­вом оставшихся зубов, состоянием их твердых тканей и пародонта, состоянием слизистой оболочки, выстилающей протезное ложе, сохранностью альвеолярного отростка, выраженностью твердого неба и другими анатомическими особенностями. Несмотря на это, существуют следующие основные элементы пластиночных протезов при частичной потере зубов – базис, удерживающий приспособления, и искусственные зубы. Базисом является пластинка из пластмассы или металла, на которой крепятся искусственные зубы и удерживающие приспособления. Кроме этого, базис протеза необходим для передачи жевательного давления от искусственных зубов на слизистую оболочку протезного ложа. Базис протеза имеетмаксимальные границы на верхней и нижней челюстях. На верхней челюсти, на щечной и губной сторонах беззубого участка альвеолярного отростка граница протеза проходит по переходной складке, обходя подвижные щечно-альвеолярные тяжи слизистой оболочки и уздечку губы. Дистальный край протеза немного не доходит до ли­нии «А», то есть до границы между твердым и мягким небом, бугор верхней челюсти должен обязательно перекрываться протезом. Бугорки резцов остаются открытыми, и протез лишь прилегает к шейкам зубов, на молярах и премолярах базис располагается несколько ниже экватора зубов.

На нижней челюсти, на щечной и губной сторонах беззубого участка альвеолярного отростка граница протеза проходит по переходной складке, обходя подвижные щечно-альвеолярные тяжи слизистой оболочки и уздечку губы. С язычной стороны, как в области отсутствующих, так и в области сохранившихся зубов граница протеза проходит по переходной складке, обходя уздечку языка. Во фронтальном отделе базис перекрывает зубные бугорки резцов, на молярах и премолярах располагается несколько выше экватора зуба.

Изготавливается базис из специальных базисных пластмасс, основой которых являются полимеры акриловой группы. К отечественным базисным пластмассам от­носятся этакрил, фторакс, акронил, бесцветная пластмасса и другие. Однако в сложных клинических случаях для изготовления базиса съемных зубных протезов ис­пользуют также сплавы металлов: нержавеющая сталь, кобальтохромовый сплав. Толщина пластмассового базиса в среднем равна 2 мм, а металличе­ский базис при большей прочности имеет меньшую толщи­ну – от 0,2 до 0,6 мм. Пластмассовые базисы съемных зубных протезов имеют различные оттенки розового цвета, который определяется цветом исходного порошка и количеством вводимого красителя. Выпускается также бесцветная базисная пластмасса, которую использу­ют у лиц с аллергией на краситель и для изготовления дентоальвеолярных кламмеров с целью получения эстетического эффекта.

С базисом протеза связан ряд отрицательных явлений. Покрывая твердое небо, он вызывает нарушение тактиль­ной, вкусовой, температурной чувствительности. Одновре­менно могут наблюдаться нарушение речи, самоочищения слизистой оболочки полости рта, ее раздражение, иногда появление рвотного рефлекса. В местах прилегания протеза к естественным зубам может возникать гингивит с образо­ванием патологических карманов.

Удерживающие кламмеры. В конструкции любого удер­живающего металлического кламмера выделяют три основ­ных элемента, а именно: плечо, тело и отросток. Пле­чом кламмера называется его пружинящая часть, охватыва­ющая коронку зуба и располагающаяся непосредственно в зоне между экватором и шейкой. Оно должно плотно при­легать на всем протяжении к поверхности опорного зуба, повторять его конфигурацию и обладать высокими эласти­ческими свойствами. Прилегание лишь в одной точке ведет к резкому повышению удельного давления при движении протеза и вызывает некроз эмали. Кламмеры должны быть пассивными, т.е. не оказы­вать давления на охватываемый зуб, когда протез находится в покое. В противном случае возникает постоян­но действующий необычный раздражитель, который может быть причиной первичной травматической окклюзии. Их готовят из проволоки (нержавеющая сталь, золотоплатиновый сплав) различного диаметра: 0,4-1,0 мм. Чем больше диаметр проволочного кламмера, тем выше его удерживающее усилие, чем длин­нее плечо, тем оно более упруго. Менее упруги пластмассовые кламмеры, затем по степени возрастания упругих свойств идут литые золотые, литые стальные сплавы, но наибольшей упругостью обладают проволочные кламмеры.

Телом кламмера называется часть, соеди­няющая плечо и отросток, располагающаяся над экватором опорного зуба, на его контактной поверхности со стороны дефекта. Его не следует располагать у шейки зуба. В этом случае кламмер будет препятствовать наложению протеза. Тело кламмера пе­реходит в отросток.

Отросток – это часть кламмера, который уходит в пластмассовый базис или спаивается с металлическим каркасом и предназначен для крепления кламмера в про­тезе. Лежит он по ходу беззубого альвеолярного гребня, от­ступая от него на 1-1,5 мм, под искусственными зубами. Для лучшего крепления в пластмассе конец отростка у круглых проволочных кламмеров рас­плющивают, а у плоских раздваивают, создают насечки или напаивают сетку.

Искусственные зубы используют для замещения утраченных зубов. Все искусст­венные зубы делят по материалу изготовления на фарфоровые, пластмассовые и металлические, по способу крепления в базисе протеза на крампонные, диаторические, трубчатые и не имеющие специальных приспособлений для крепления, по месту расположения в протезе на передние и боковые.

При изготовлении функционально полноценных зубных протезов важное место отводится правильной постановке искусственных зубов – созданию множественных контак­тов между ними при любых перемещениях нижней челюс­ти. Этим самым достигается наиболее полноценное переже­вывание пищи, улучшается устойчивость протеза на челюс­ти и исключается функциональная перегрузка отдельных участков протезного ложа. Для выполнения данных целей при изготовлении съемных протезов используются аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти. К ним относятся окклюдаторы и артикуляторы. Окклюдатор представляет собой простейший аппарат, при помощи которого можно воспроизвести лишь вертикальные движения нижней челюсти, что соответствует открыванию и закрыванию рта. Другие движения в этом аппарате невозмож­ны. Аппарат состоит из двух проволочных или литых рам, соединенных друг с другом с помощью шарнира. Нижняя рама изогнута под углом 100–110°, верхняя рама расположена в горизонтальной плоскости и имеет вертикальный штифт для фиксации межальвеолярной высоты. В окклюдаторах и артикуляторах подвижной является верхняя рама.

Артикулятор – это аппарат, позволяющий воспроизвести движения нижней челюсти в вертикальной, сагиттальной и трансверзальной плоскостях. Они подразделяются на две группы: упрощенные артикуляторы со средней установкой наклона суставных и резцовых путей и универсальные с индивидуальной установкой наклона суставных и резцовых путей. Вторые, в свою очередь, делятся на суставныеи бессуставные. К упрощенным относятся: артикулятор Бонвиля, артикулятор Сорокина и артикулятор Гизи «Симплекс». У всех этих артикуляторов величина угла сагиттального суставного пути равна 33°, бокового суставного пути – 15-17°, сагиттального резцового пути – 40° и бокового резцового пути – 120°.

Артикулятор Бонвиля состоит из двух горизонтальных рам, соединенных между собой с помощью шарниров при горизонтальном их расположении. Штифт высоты установлен в заднем отделе артикулятора. В его основу положен принцип равностороннего треугольника Бонвиля.

Артикулятор Сорокина состоит из верхней и нижней рам, соединенных между собой шарнирами. Верхняя рама подвижная. Ориентиром для укрепления нижней модели в пространстве артикулятора служат три точки: указатель средней линии и два выступа на вертикальной части нижней рамы.

Артикулятор Гизи «Симплекс» также вос­производит все движения нижней челюсти. Верхняя рама артикулятора имеет три опоры. Две из них находятся в суставных сочленениях, третья – на резцовой площадке. При помощи вертикального штифта можно закре­плять межальвеолярную высоту, а при помощи острия горизонтального штифта фиксируют среднюю линию и резцовую точку, т.е. точку между медиальными углами нижних центральных резцов.

Универсальные артикуляторы, в отличие от средних анатомических, позволяют установить углы резцового и суставного путей скольжения соответственно индивидуальным данным, полученным при обследовании больного. К числу таких приборов отно­сятся артикуляторы Гизи-Трубайт, Хайта, Ганау и другие. Кроме пе­речисленных артикуляторов, в конструкцию которых входят блоки, вос­производящие сустав, имеются и бессуставные артикуляторы (артикулятор Вустрова). Универсальные артикуляторы имеют верхнюю и нижнюю рамы. Верхняя рама имеет три точки опоры: две в суставах и одну на резцовой площадке. Суставы артикулятора построены по типу височно-нижнечелюстного сустава. Связывая между собой верхнюю и нижнюю рамы прибора, они рассчитаны на возможность воспроизведения различных индивидуальных движений нижней челюсти, свойственных пациенту. Расстояние между суставами артикулятора и ука­зателем средней линии равно 10 см, т.е. здесь также соблюдается принцип равностороннего треугольника Бонвиля. Универсальный суставной артикулятор устроен так, что позволяет установить любой угол суставного и резцового путей. Однако, прежде чем установить угол, необходимо получить исходные данные (величина угла сагиттального и бокового суставных путей и сагиттального и бокового резцовых путей) путем специальных внутриротовых или внеротовых записей.

Румпель все протезы подразделяет на три основные группы:

1) протезы, передающие жевательное давление на ткани пародонта;

2) протезы, передающие жевательное давление на ткани пародонта и на слизистую оболочку альвеолярных гребней, тело челюстей и небо;

3) протезы, передающие жевательное давление только на слизистую альвео­лярных гребней, тело челюстей и небо.

К первой группе относятся мостовидные протезы. Они передают жевательную нагрузку на ткани, приспособленные к ее восприятию, и поэтому называются физиологическими, восстанавливают жева­тельную эффективность на 95-100%. Ко второй группе относятся бюгельные и съемные пластиночные протезы, в конструкции ко­торых есть приспособления, позволяющие передавать дав­ление смешанным путем. Они называются полуфизиологическими, восстанавливают жева­тельную эффективность на 70-75%. К третьей группе относятся съемные пластиночные протезы. Они передают жевательную нагрузку на ткани протезного ложа, не приспособленные к нагрузке, и в связи с этим восстанавливают жева­тельную эффективность лишь на 50%.

Комплекс тканей, на которые протез оказывает непосредственное действие, принято объе­динять термином «протезное ложе». Для съемного пластиночного протеза ложем служат слизистая оболочка твердого неба, альвеолярной части, а также эмаль зубов, являющихся опорой для кламмеров. В ортопедической стоматологии выделяют также термин – «протезное поле». Под протезным полем понимают все ткани и органы, которые находятся в сфере как непо­средственного, так и опосредованного воздействия протеза. Протезное ложе в этом понимании является частью протезного поля.

Фиксацией называют устойчивость протеза при покое ни­жней челюсти. Состояние покоя наблюдается при физиоло­гическом равновесии жевательной мускулатуры, в этом со­стоянии губы сомкнуты, а между зубными рядами имеется промежуток 2-4 мм. Для достижения фиксации протеза до­статочно адгезии и анатомической ретенции. Под адгезией понимают силу, вызывающую склеивание двух веществ (пластмассы и слюны). Она является результатом межмолекулярного взаимодействия. Анатомическая ретенция созда­ется естественными анатомическими образованиями на верхней и нижней челюстях, которые формой и положени­ем могут ограничивать свободу движений протеза во время разговора или еды. Так, хорошо сохранившиеся альвеоляр­ные гребни верхней и нижней челюстей, высокий свод твер­дого неба препятствуют горизонтальным движениям проте­за. Альвеолярные бугры верх­ней челюсти мешают скольжению протеза вперед. В этом отношении они действуют в содружестве с передним отде­лом небного свода. Протез, однако, должен быть устойчив не только в статике, но и в динамике, то есть при движениях нижней челюсти. Для создания устойчивости протеза при движениях необхо­дима специальная методика снятия оттиска, обеспечиваю­щая функциональную присасываемость протеза, то есть снятие функционального оттиска. Устойчивость протеза во время движений нижней челюс­ти или функции называется стабилизацией. Важными факторами, доводящими до минимума сбрасывающее действие жевательного давле­ния, являются правильное определение цен­трального соотношения челюстей и анатомическая поста­новка искусственных зубов, благодаря которым устанавлива­ется множественный или, по крайней мере, трехпунктный контакт во время жевательных движений. Большую роль при фиксации съемных протезов играют механические приспо­собления – фиксаторы. По месту расположения фиксаторы делятся на внутрикоронковые и внекоронковые. К первым относятся некоторые виды аттачменов, ко вторым – кламмеры.

Виды кламмеров. Кламмеры подразделяют по различным признакам: по способу изготовления (гнутые, литые); по форме профильного сечения (круглые, полукруглые и ленточные); по степени охвата зуба и количеству плечей (одно­плечие, двуплечие, перекидные, двойные, многозвеньевые); по функции (удерживающие, опорные и опорно-удерживающие); по способу соединения с базисом протеза (же­сткое, полужесткое или пружинящее, шарнирное).

В съемных пластиночных протезах используются удерживающие кламмеры. Наиболее распространены из них: проволочный одноплечий, проволочный петлевидный, ленточный одноплечий, двуплечий проволочный, удлиненный, дентоальвеолярный и десневой кламмеры.

Проволочный одноплечий кламмер охватывает зуб только с одной стороны. Его плечо оказывает постоянное пружинящее действие на опорный зуб.

Проволочный петлевидный кламмер. Материалом для него служит проволока из нержавеющей стали диаметром 0,6-0,8 мм. Плечо кламмера изгибают в виде петли так, что­бы одна нитка петли проходила над экватором, а другая – под ним, параллельно первой. Для удержания кламмера в пластмассе на его отросток можно напаять сетку. Петле­видный кламмер не может быть применен на резцах. На верхних резцах это невыгодно по эстетическим сообра­жениям, а на нижних – ввиду небольшой площади губной поверхности. Петлевидный кламмер противопоказан при низких клинических коронках. Кроме одноплечего петлевидного кламмера существует и двуплечий.

Апроксимальный од­ноплечий кламмер является разновидностью удерживающего и применяется лишь на передних зубах. Более усовершенст­вованной конструкцией является двуплечий апроксималь­ный кламмер. Разновидностью этого кламмера является перекидной кламмер, часто называемый джексоновским. Сюда же следует отнести и кольцевидные кламмеры.

Ленточный одноплечий кламмер изготовливается из листовой нержавею­щей стали толщиной 0,5 мм. В настоящее время этот кламмер практически не применяется, так как под ним скапливаются остатки пищи и его трудно точно припасо­вать к поверхности зуба.

Двуплечий проволочный кламмер имеет два плеча. Первое располагается на вестибулярной поверхности, второе – с язычной или небной, оказывая противодействие первому. Двуплечий кламмер применяется в двух распространенных формах. В первой – оба плеча клам­мера имеют общее тело и отросток, во второй форме – плечи кламмера и тело изолированы друг от друга и лишь отрост­ки их объединены общей петлей. Такой кламмер можно бы­ло бы назвать расщепленным.

Если плечо кламмера продлить через межзубной проме­жуток, наложив на щечную поверхность соседнего зуба, по­лучится так называемый удлиненный кламмер. Удлиненный или двухзвеньевой кламмер показан при малой устойчивости крайнего опорного зуба.

Непрерывный кламмер (многозвеньевой) представляет со­бой разновидность продленного, но отличается от него тем, что образует замкнутую систему. Этот кламмер может располагаться как с вестибулярной, так и с язычно-небной поверхности зубного ряда. Его можно выгибать из проволоки, но лучший результат получается при отливке непрерывных многозвеньевых кламмеров. Непрерывный кламмер служит для различных целей. Он может применяться как удерживающий, шинирующий элемент и как опираю­щийся кламмер.

Денто-альвеолярными кламмерами называются отростки базиса протеза с вестибулярной стороны, направленные к естественным зубам. Обладая известной долей эластичности, они сво­бодно проходят через экватор зуба и устанавливаются под ним. Таким способом эти кламмеры и обеспечивают фикса­цию протеза. Денто-альвеолярные кламмеры применяются при высо­ких коронках опорных зубов, причем в тех случаях, когда зубы, ограничивающие дефект, параллельны друг другу. При низких клинических коронках использование денто-альвеолярных кламмеров противопоказано. Они противо­показаны также при нависающем альвеолярном отростке, поскольку последний затрудняет введение протеза.

Десневой кламмер является отростком базиса, располага­ющимся почти у самой переходной складки. Его фиксирующие свойства небольшие, так как пластмасса, из которой он сделан, обладает малой эластичностью. Дес­невой кламмер применяют лишь в тех случаях, когда неприемлемы другие способы фиксации и когда опорные зубы по каким-либо причинам не могут быть использованы для крепления протеза. Они показаны для фиксации проте­за в области фронтальных зубов по эстетическим соображе­ниям и при заболеваниях пародонта.

Кламмерная линия – это линия, соединяющая опорные зубы, на которых располагаются кламмеры. Ее направление зависит от положения опорных зубов. Если опорные зубы расположены на одной стороне челюсти, то кламмерная линия имеет сагиттальное направление, а при расположении опорных зубов на противоположных сторонах челюсти – трансверзальное, или диагональное. При использовании в качестве опоры одного зуба крепление протеза называется точечным, двух зубов – линейным, трех и более зубов – плоскостным. Наименее выгодным для крепления является точечное крепление. Линейное крепление с точки зрения статики целесообразнее точечного. Только при отсутствии возможности выбора приходится создавать сагиттальную кламмерную линию, невыгодную с точки зрения устойчивости опорных зубов и самого протеза. Наиболее выгодной для фиксации и стабилизации протезов кламмерной линией на нижней челюсти является трансверзальная, на верхней – диагональная. Плоскостное крепление необходимо для предохранения зуба от сил ро­тации. Для устой­чивости протеза необходимо, чтобы сопротивление было больше силы ротации во время жевания. Поэтому выбирают в качестве опорных крепкие многокорневые зубы. Кламмерная система может быть признана удовлетвори­тельной, если она отвечает следующим требованиям:

1. Осуществляет фиксацию в одинаковой степени на всех опорных зубах.

2. Исключает опрокидывание или вращение протеза.

3. Не повышает высоту прикуса на окклюзионных накладках.

4. Минимально нарушает эстетические нормы.

5. Кламмерная система не должна создавать травматическую окклюзию. Для предупреждения этого одно плечо должно фиксировать протез, а другое – противодействовать ему, то есть предотвращать сдвиг его в ту или иную сторону.

Техника изготовления воскового базиса с окклюзионными валиками и требования к нему. Смачивают модель, разогревают одну поверхность стандартной восковой пластинки и противоположной стороной обжимают модель. Излишки воска убирают строго по отмеченным на модели границам будущего базиса протеза. Изгибают проволоку по форме орального ската альвеолярного гребня и, нагрев ее в пламени горелки, погружают в восковую пластинку для предупреждения деформации. Далее берут половину стандартной пластинки воска, хорошо размягчают, плотно сворачивают в виде рулона и таким образом изготавливают из воска окклюзионный валик. В настоящее время многие фирмы выпускают стандартные заготовки прикусных валиков. Отрезав часть валика по длине, соответствующей размеру дефекта зубного ряда, устанавливают его строго посередине гребня и приклеивают к восковому базису. К восковым базисам с окклюзионными валиками предъявляют следующие требования:

1) базисы должны плотно прилегать к моделям на всем их протяжении, неплотное прилегание приведет к неправиль­ной загипсовке моделей в артикуляторе и затем к непра­вильному смыканию искусственных зубов;

2) края восковых базисов должны быть закругленными, без острых выступов, соответствовать расчерченным границам протеза на модели, чрезмер­но толстые или острые края базисов причиняют неудобства или боль, что приводит к ошибкам при определении цент­рального соотношения челюстей;

3) восковые базисы должны быть армированы проволо­кой для предупреждения их деформации;

4) окклюзионные валики должны быть монолитными и не расслаиваться;

5) валик изготавливается высотой 1,5-2 см, ширина окклюзионного валика должна быть на 1-2 мм больше рядом стоящих естественных зубов, в боковых отделах – не более 1-1,2 см, а в области фронтальных зубов – 0,6 – 0,8 см;

6) верхний окклюзионный валик в облас­ти 17 и 27 зубов должен быть срезан под углом в сторону верхнечелю­стных бугров, для того чтобы слизистые бугорки нижней челюсти не упирались в эти участки ва­лика и не способствовали их смещению и деформации;

7) валики должны располагаться посередине альвеолярного гребня, на 2-3 мм выше уровня естественных зубов.