Свободная пересадка тканей

Одним из методов ликвидации дефектов кожных покровов по площади явля­ется свободная пересадка кожи, которая используется и у детей. Основателем современных методов пересадки кожи является Реверден (1869), предложивший пересаживать мелкие эпидермальные лоскуты на грануляционные раневые пове­рхности. Янович-Чайнский (1871) модифицировал этот способ, используя толс­тые лоскуты кожи. Но ни первый, ни второй способы кожной пластики неприем­лемы для закрытия дефектов кожи на лице, поскольку не отвечают эстетическим требованиям. После таких операций на участке пересадки образуется типичная "пятнистость", обусловленная чередованием рубцов, образовавшихся на раневой поверхности, и пигментированных участков пересаженной кожи. Поэтому на ли­це чаще используют свободную пересадку больших по площади расщепленных кожных лоскутов. Родоначальниками этого вида пластики являются О. С. Яцен-ко(1871)иОлье(1872).

Однако и такой вид свободной кожной пластики у детей не применяется. Это обусловлено тем, что у них кожные покровы значительно тоньше, чем у взрос­лых, и расщепить такой тонкий слой кожи практически невозможно. Свободная пересадка кожи лоскутами во всю ее толщу без подкожной жировой клетчатки — метод свободной пересадки кожи, который чаще используется у детей, что связа­но с простотой взятия трансплантата, хорошим приживлением его на лице при соблюдении и выполнении всех требований относительно пересадки кожи. В детском возрасте кровоснабжение тканей лица значительно лучше, чем у взрос­лых, что, в свою очередь, обеспечивает хорошее течение репаративных процессов в лоскуте и на участке-реципиенте. Однако со временем пересаженный кожный лоскут пигментируется, площадь его сокращается, а это ухудшает косметический и эстетический эффекты проведенной операции. Кроме того, с ростом ребенка изменяются пропорции анатомических участков лица, за исключением участка с кожным трансплантатом. Это может привести к развитию вторичных деформа­ций мягких тканей.

В связи с вышеприведенными обстоятельствами свободную кожную пластику применяют в возрасте 10-14 лет для закрытия дефектов кожи, образовавшихся вследствие травмы, после удаления невуса или капиллярной гемангиомы боль­ших размеров. Исключение составляют дети, перенесшие ожог лица; у них широ­ко используют свободную кожную пластику и раньше — в 5-6 лет.

Для получения положительного результата при пластике свободным кожным лоскутом необходимо тщательно подготовить ткани и раневую поверхность, ку­да будет пересаживаться лоскут, а также правильно избрать место формирования трансплантата. При этом важны следующие положения:

1. Подготовка раневой поверхности, на которую будет пересажен кожный лос-

кут. Если это свежая рана после механической травмы или удаления доброкаче­ственной опухоли, то подготовка ее заключается в тщательном гемостазе раневой поверхности. Желательно не перевязывать сосуды кетгутом, узлы которого будут негативно влиять на течение репаративного процесса, а остановить кровотечение точечной днатермокоагуляцией. После этого рану накрывают пропитанной анти­септиками салфеткой.

При пересадке кожного лоскута по поводу келоидного или гипертрофичес­кого рубца до операции необходимо провести физиотерапевтическую и медика­ментозную подготовку, направленную на улучшение кровоснабжения окружаю­щих рубцовоизмененный участок и подлежащих тканей. С этой целью применя­ют электрофорез лидазы, парафиновые и озокеритовые аппликации, внутритка­невое введение лидазы, фонофорез гидрокортизона и контрактубекса. Для трени­ровки периферического кровообращения также используют действие контраст­ных температур (гипо- и гипертермия) на ткани. Обычно такой курс предопера­ционной подготовки продолжается от 10 до 14 дней и осуществляют его в амбу­латорных условиях.

2. Выбор места для донорского участка проводится с учетом строения его кож­ных покровов, размеров и формы трансплантата. Для пересадки кожи на лицо ее не следует брать с живота, внешней поверхности бедер и седалищной области, поскольку здесь она по структуре отличается от кожных покровов лица, хотя в детском возрасте на вид такая же, как и на лице: тонкая, нежная, без волосяного покрова. Однако в период гормональной перестройки (12-16 лет, когда начина­ют активно функционировать потовые железы и начинается рост волос) на пере­саженном кожном трансплантате "вдруг" начинают расти волосы. Все это созда­ет дополнительную психологическую травму для ребенка и, кроме того, необхо­димость последующих хирургических вмешательств. Лоскуты кожи лучше брать с участков внутренних поверхностей плеч, предплечий, бедер. Здесь после пред­варительной обработки антисептиками, спиртом и фурацилином рисуют разме­ры трансплантата по шаблону или в соответствии с полученными размерами де­фекта с учетом возраста ребенка. Выкраивают необходимых размеров и формы кожный лоскут во всю толщу без подкожно-жирового слоя (размеры лоскута должны быть на 15-20 % больше, чем размер дефекта). Потом лоскут накладыва­ют на подготовленную раневую поверхность и фиксируют редкими швами. Необ­ходимым условием для приживления трансплантата является равномерное при­легание к ране. Для этого формируют разные виды асептических повязок, обес­печивающих равномерное прижимание лоскута. Давление лоскута на рану долж­но быть оптимальным, то есть не быть недостаточным - тогда лоскут будет "парусить", но и не очень большим — при этом он может некротизироваться. Нак­ладывая такую повязку, необходимо учесть поведение ребенка и возможность снятия ее. Первую перевязку делают через 5-6 дней, после чего рану можно ос­тавлять открытой, поскольку за это время произошло приживление донорского лоскута к раневой поверхности.

Свободная пересадка кожно-хрящевого трансплантата применяется у детей для ликвидации тотальных или субтотальных дефектов крыльев и кончика носа после травм (укусов животных). Использовать его у детей рекомендуется с 10-12-летнего возраста, а в некоторых случаях — и раньше. Например, при нали чии свежего дефекта крыла носа пос­ле его травмы у ребенка 5-6 лет хи­рург должен взять кожно-хрящевой трансплантат большего размера, пос­кольку последний имеет тенденцию к частичному сокращению, кроме того, в будущем ткани носа будут расти, что при­ведет к изменению соотношения их в участке дефекта (рис. 370).

Рис. 370. Вид носа через 6 мес после опе­рации по методике Суслова у ребенка с то­тальным дефектом правого крыла носа (укус собаки)