Во всех случаях показания к консультации психиатра или показания к вызову СПП должны быть отражены врачом в истории болезни (амбулаторной карте) в виде описания психического статуса и предварительного синдромального диагноза (например: делириозный синдром, депрессивный синдром с суицидными намерениями, галлюцинаторно-параноидный синдром).
Если психическое состояние больного позволяет, особенно если врач сомневается в наличии психических нарушений психотического уровня у пациента - следует обсудить консультацию непосредственно с больным, получить его письменное согласие на осмотр психиатра и приложить его к истории болезни.
При наличии выраженных психотических расстройств, представляющих угрозу для больного и окружающих или при беспомощности больного (слабоумие) письменное согласие пациента на осмотр психиатра не требуется, что так же должно быть отражено в истории болезни.
Порядок проведения психиатрического освидетельствования регламентируется статьями №№ 23-25 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Порядок проведения госпитализации (перевода) в психиатрический стационар, в том числе в недобровольном порядке, регламентируется статьями №№ 28-30 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Частные вопросы неотложной помощи
К основным неотложным состояниям в
психиатрии и наркологии относятся:
- Психомоторное возбуждение
- Суицидальное и аутоагрессивное поведение
- Судорожные припадки и эпилептический статус
- Неалкогольный (соматогенный) делирий
- Аментивный синдром
- Алкогольный делирий (осложненный и не осложненный)
- Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике
- Синдромы выключения сознания
- Отказ от еды в связи с психическими расстройствами
- Тяжелое (глубокое) алкогольное опьянение
- Передозировка опиатов или опиоидов
- Основные виды абстинентных синдромов
- Панические атаки и вегетативные кризы
- Отравления психотропными препаратами
- Острые осложнения при применении психотропных препаратов
Психомоторное возбуждение
Резкое повышение двигательной и\или речевой активности, связанное с изменением психического состояния больного. Является неотложным состоянием в тех случаях, когда обусловлено психотическими расстройствами, выявляемыми у пациента. Следует отличать от физиологического повышения двигательной и речевой активности, обусловленного влиянием ситуационных факторов.
Наиболее часто встречаются следующие виды психомоторного возбуждения:
- Галлюцинаторное – вызвано галлюцинаторными переживаниями угрожающего или пугающего характера и вытекает из содержания галлюцинаций. Выделяют два варианта галлюцинаторного психомоторного возбуждения по характеру преобладающих обманов восприятия:
- в связи со зрительными галлюцинациями – в рамках синдромов помрачения сознания (делирий, сумеречное помрачение сознания)
- в связи со слуховыми галлюцинациями на фоне ясного сознания - в рамках галлюцинозов органической и эндогенной природы
- Дисфорическое – злобно-тоскливый аффект при эпилепсии и органических заболеваниях головного мозга
- Тревожное – при ажитированной депрессии, при бреде
- Депрессивное («депрессивный раптус») – внезапное возбуждение с аутоагрессивными действиями при меланхолической депрессии
- Маниакальное – в рамках маниакального синдрома
- Аффективно-шоковое – в рамках реактивных гиперкинетических психозов в ответ на тяжелую острую психическую травму
- Кататоническое и гебефреническое – при соответствующих формах шизофрении в рамках соответствующих синдромов
В общемедицинской практике наиболее часто встречается галлюцинаторное возбуждение в рамках делирия – при различных тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях, алкоголизме (см. далее в разделах «соматогенный делирий» и «алкогольный делирий»).
Психомоторное возбуждение может сопровождать ряд тяжелых соматических состояний, которые нельзя однозначно отнести к вышеперечисленным видам возбуждения:
- Гипертонический криз
- Алкогольный и героиновый абстинентный синдром
- Небольшие ишемические инсульты лобной локализации (часто протекают без параличей, что затрудняет диагностику)
- Заболевания, сопровождающиеся острой дыхательной недостаточностью I-II степени (начальные стадии гипоксии ЦНС)
- Заболевания и травмы, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом
- Острый инфаркт миокарда
- Некоторые инфекционные заболевания (бешенство, столбняк и др.)
- Некоторые отравления (психостимуляторы)
Возможность данных состояний необходимо учитывать при развитии психомоторного возбуждения у пациента.
Неотложная помощь при психомоторном возбуждении в лечебном учреждении состоит из следующих этапов:
1)Физическое удержание больного – проводится силами медицинского персонала максимально бережно, для чего привлекается необходимое количество медицинских работников. Категорически недопустимо связывание больного и применение любых травмирующих методов фиксации. Допустимо осторожное удержание за конечности, прижатие за плечи к кровати или полу, мягкая фиксация туловища и конечностей с помощью простыни или одеяла. Врач обязан находиться с больным все время удержания и контролировать отсутствие осложнений (сдавление сосудов и нервов, вывихи, затруднение дыхания из-за нарушения экскурсии грудной клетки др.).
2)Применение лекарственных препаратов для купирования возбуждения. К препаратам выбора относятся бензодиазепиновые транквилизаторы. В нашей стране в настоящее время два транквилизатора доступны в инъекционной форме – диазепам и феназепам:
- S.Diazepami 0.5% - 2.0–6.0 внутримышечно или
- S.Phenazepami 0.1% - 2.0-4.0 внутримышечно
Доза определяется состоянием пациента. Эффект после внутримышечной инъекции развивается через 10-30 минут. Перед применением транквилизаторов врач обязан исключить состояния, при которых транквилизаторы противопоказаны. Внутривенное введение транквилизаторов не разрешается из-за риска нанесения травмы возбужденному больному и высокого риска остановки дыхания.
При развитии психомоторного возбуждения у пациента, страдающего серьезным соматическим заболеванием, к применению транквилизаторов следует относиться осторожно. Высокие дозы препаратов нередко приводят к развитию глубокого выключения сознания, что может способствовать утяжелению соматического состояния больного и, безусловно, затруднит последующие диагностические и лечебные манипуляции. В связи с этим предпочтительно введение небольших доз транквилизаторов, которое, при необходимости, всегда можно повторить.
Транквилизаторы предпочтительны при всех видах психомоторного возбуждения как в рамках собственно психических расстройств, так и при соматических заболеваниях. Применение нейролептиков для купирования психомоторного возбуждения в соматической практике необоснованно из-за высокого риска тяжелых побочных эффектов. Нейролептики значительно уступают транквилизаторам в отношении безопасности и их использование для врачей непсихиатрических специальностей не рекомендуется.
