У женщин с биполярным расстройством могут наблюдаться выраженные аффективные симптомы во время беременности и повышается риск развития послеродовых маний или депрессий. Однако использование в первом триместре беременности лития, вальпроатов или карбамазепина приводит к повышению риска тяжелых врожденных дефектов. В каждом случае беременности у больной с биполярным расстройством необходимо оценить риск применения медикаментозной терапии или отказа от нее. Необходимо разработать план мероприятий (и обсудить его с родственниками больной) на случай аффективной фазы, особенно во время первого триместра беременности.
Использование лития в первом триместре сопряжено с риском развития аномалии Эбштейна (Ebstein) (гипоплазия правого желудочка и недостаточность трехстворчатого клапана). Судя по последним эпидемиологическим данным и данным по популяции в целом, степень риска в первоначальном перечне побочных эффектов лития была ошибочно завышена. Однако связь между применением лития в первом триместре беременности и риском аномалии Эбштейна существует. При использовании лития риск аномалии Эбштейна составляет 1 к 2000, что превышает риск для популяции в целом (1 из 20 000 новорожденных) в 10 раз, хотя абсолютный риск невелик и сам по себе не является основанием для прерывания беременности. Используя более новую технологию ультразвукового исследования плода, можно выявить аномалию Эбштейна на сроках беременности до 16 недель. Поскольку во время беременности применение любых нормотимиков сопряжено с определенным риском, при тяжелых маниакальных или депрессивных состояниях средством выбора является ЭСТ. В качестве альтернативных медикаментозных средств, более безопасных, чем литий, карбамазепин или вальпроаты, при мании используются высокопотентные нейролептики и бензодиазепины, а в случае депрессии — имипрамин или флуоксетин.
При использовании лития в более поздние сроки беременности могут возникнуть осложнения у роженицы. Регуляция концентрации лития затрудняется, поскольку во время беременности объем крови увеличивается на 50%, а СГФ — на 30-50%. Во время родов концентрация лития может резко изменяться за счет нарушений диуреза, поэтому во избежание интоксикации необходимо проводить мониторинг лития в плазме крови.
Литий попадает в грудное молоко, где его концентрация примерно в два раза ниже, чем в плазме крови матери. Эффект лития на рост и развитие ребенка неизвестен, поэтому при применении лития грудное вскармливание не рекомендуется.
Применение в пожилом возрасте.
Поскольку с возрастом уменьшаются СГФ и отношение вода/жир, при назначении лития пожилым больным необходимо соблюдать ряд предосторожностей. Начинать терапию следует с более низких доз (например, по 150-300 мг два раза в день). Дозы зависят от возраста и состояния почек. Период установления стабильной концентрации увеличивается (>7 дней), поэтому измерять концентрацию лития в плазме крови и изменять дозировку лития следует реже. Кроме того, врач должен быть осведомлен о любом кардиологическом заболевании. Многие пожилые больные принимают препараты, например диуретики или НПВП, которые могут способствовать проявлению токсических эффектов лития. Наконец, пожилые больные более чувствительны к неврологическим побочным эффектам лития. Перед началом терапии необходимо исследовать когнитивные функции больного и впоследствии тщательно отслеживать начальные признаки появления спутанности сознания. Риск развития спутанности повышается при комбинированной терапии с использованием антидепрессантов, нейролептиков, противосудорожных или антихолинергических препаратов.
Побочные эффекты.
Применение лития затрудняется из-за его низкого терапевтического индекса. Выраженные токсические эффекты могут появляться при концентрации лития, незначительно превышающей терапевтическую. Даже при терапевтическом уровне лития у 80% больных возникают побочные эффекты, хотя только 30% из них характеризуются как умеренные или выраженные. Слабые и умеренные побочные эффекты побуждают больных прекратить терапию. Наиболее частыми побочными эффектами являются жажда, полиурия, тремор и увеличение массы тела. Чаще всего побочные явления наблюдаются в начале терапии, когда концентрация растет, или через несколько часов после приема разовой дозы, когда достигается пиковый уровень препарата в крови. Больные, у которых побочные эффекты возникают в течение нескольких часов после приема, могут лучше переносить препараты пролонгированного действия. Можно также изменить режим — принимать препарат чаще и в меньших дозах, однако соблюдать такой режим сложнее для больного.
При повышении концентрации лития в плазме крови вероятность побочных эффектов увеличивается, однако поскольку чувствительность к литию у всех больных разная, его токсичность диагностируется по клиническим проявлениям, а концентрация в плазме крови только подтверждает диагноз. Обычно первые токсические эффекты лития появляются при концентрациях больше 1,5 ммоль/л. Выраженная интоксикация может наблюдаться уже при концентрации 2,0 ммоль/л и почти всегда наблюдается при концентрациях, превышающих 3,0 ммоль/л. Помимо дозозависимой токсичности, литий вызывает идиосинкразические реакции, например дерматологические, которые могут возникать при любой концентрации лития в плазме крови.
