У любого пациента с вновь выявленной депрессией необходимо собрать медицинский анамнез, провести физикальное обследование и, если возможно, лабораторные исследования, такие как функциональные тесты щитовидной железы. Однако перед назначением СИОЗС никаких специальных медицинских тестов проводить нет необходимости. Важно подробно обсудить с пациентом наиболее частые побочные эффекты. Информирование пациента поможет ему понять возможные соматические симптомы и улучшит соблюдение режима терапии. Как и для всех антидепрессантов, в беседе с пациентом важно подчеркнуть, что терапевтическое улучшение развивается обычно лишь спустя несколько недель и что препараты неэффективны, если нарушать схему лечения и применять их только по мере необходимости.
Лекарственные взаимодействия с СИОЗС.
Учитывая сходную эффективность всех СИОЗС, для выделения препарата первого выбора внутри группы некоторые компании используют спектр лекарственных взаимодействий. Однако, принимая во внимание широкое применение СИОЗС, упоминания о клинически значимых лекарственных взаимодействиях с ними встречаются крайне редко. Если пациенты принимают медикаменты с узким терапевтическим окном, которые метаболизируются изоэнзимами, ингибируемыми СИОЗС, то лечащий врач должен осторожно подбирать подходящую дозу. Наиболее выраженную способность подавлять активность системы изоферментов цитохрома P450 in vitro имеет циталопрам. Цитохром P450 представляет наибольший интерес из ферментов, обуславливающих лекарственные взаимодействия психотропных средств (например, с ТЦА, антипсихотиками, β-блокаторами). Способностью подавлять активность цитохрома P450 обладают флуоксетин и его метаболиты, пароксетин, и несколько меньше сертралин. Однако при назначении любого СИОЗС следует помнить о возможности усиления терапевтических или токсических эффектов других одновременно назначенных препаратов, метаболизируемых изоферментом цитохрома P450 2D6. В частности, если СИОЗС назначаются в комбинации с ТЦА, то ТЦА необходимо применять в меньших дозах и следить за их уровнем в плазме крови. Учитывая высокую емкость системы цитохрома P450 3A3/3A4, угнетение активности этого изофермента СИОЗС не имеет серьезного значения, хотя флувоксамин и несколько меньше флуоксетин, могут в некоторой степени вызывать его ингибирование. Высокий уровень связывания СИОЗС с протеинами мало влияет на взаимодействие лекарственных средств, так как даже если другой препарат вытесняется с белка-переносчика, результатом является лишь метаболизация возросшего количества свободного препарата.
Применение у пожилых.
Пожилые пациенты в основном легче переносят побочные эффекты СИОЗС, чем антихолинергические и кардиоваскулярные побочные эффекты ТЦА и родственных им циклических соединений. Однако у пожилых людей может быть нарушен печеночный метаболизм, особенно так называемая 1-ая фаза реакции, которая включает деметилирование и гидроксилирование. Эти процессы необходимы для метаболизма как СИОЗС, так и циклических антидепрессантов. Кроме того, может быть снижена функция почек и возрастает чувствительность органов-мишеней к эффектам антидепрессантов. В клиническом отношении это означает, что пожилые пациенты должны получать меньшие дозы в начале терапии; титрацию дозы следует проводить медленно, а максимальная терапевтическая дозировка должна быть меньше, чем у молодых больных. Учитывая широкое терапевтическое окно новых препаратов, в случаях, когда пациент хорошо переносит лечение, следует применять полноценные дозировки, прежде чем признавать лечение неудачным.
