Первая задача при встрече с потенциальным пациентом – его ориентация на ДПТ и разработка начального терапевтического контракта. В дальнейшем этот контракт ляжет в основу будущей терапии.
Контрактные стратегии используются при первых нескольких встречах с пациентом, чтобы ознакомить его с сущностью ДПТ; сориентировать на то, чего от него будут ожидать и чего он может ожидать от терапевта; как и почему должна действовать терапия. Цель – добиться обязательств пациента и терапевта к сотрудничеству. Контрактные стратегии представляют собой применение стратегий ориентирования и обязательств (которые относятся к решению проблем, описанному в главе 9) в начале терапии. Применение этих стратегий возобновляется, если пациент 1) нарушает терапевтический контракт или угрожает его нарушить (например, говорит, что бросит тренинг навыков); 2) угрожает суицидом или парасуицидом; 3) предъявляет нереалистичные требования или имеет несбыточные ожидания по отношению к терапевту; 4) испытывает трудности или не может адекватно использовать терапию (например, не звонит терапевту даже тогда, когда это уместно, боясь ему помешать). Таким образом, терапевтический контракт переделывается и заключается снова и снова. Конкретные контрактные стратегии обобщаются в табл. 14.1 и обсуждаются ниже.
Таблица 14.1. Контрактные стратегии
Проведение ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ:
• терапевт использует структурированное диагностическое интервью (например, SCID-II, D / B-R);
• терапевт удостоверяется в том, что пациент собирается проходить терапию по своей воле.
Знакомство пациента с БИОСОЦИАЛЬНЫМ ПОДХОДОМ к проблемам жизни в целом и пограничными поведенческими паттернами в частности:
• терапевт представляет пациенту функциональный, направленный на решение проблем подход к неадаптивному (особенно парасуицидальному) поведению;
• терапевт представляет пациенту модель неадаптивного поведения как результат дефицита навыков.
ОРИЕНТИРОВАНИЕ пациента на ДПТ с особым акцентом на ее философии:
• ДПТ – поддерживающая терапия;
• ДПТ – поведенческая терапия;
• ДПТ – когнитивная терапия;
• ДПТ ориентирована на навыки;
• ДПТ уравновешивает принятие и изменение;
• ДПТ требует отношений сотрудничества.
Помощь пациенту в ОРИЕНТИРОВАНИИ СВОЕГО СОЦИАЛЬНОГО ОКРУЖЕНИЯ на ДПТ.
Обсуждение ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СОГЛАШЕНИЙ И ГРАНИЦ:
• терапевт обсуждает требующиеся от пациента соглашения:
– проходить терапию в течение установленного срока:
• терапевт договаривается о продолжительности предварительного терапевтического контракта;
• терапевт объясняет пациенту требования к продлению контракта;
– посещать психотерапевтические сеансы:
• терапевт договаривается о частоте и продолжительности психотерапевтических сеансов с пациентом и выясняет предпочтения последнего по этому вопросу;
• терапевт сообщает пациенту, что тому нужно посещать еженедельные сеансы индивидуальной психотерапии и тренинга навыков. Объясняется правило исключения из программы в случае четырех пропусков подряд;
– работать над ослаблением суицидального поведения;
– сотрудничать с терапевтом:
• терапевт предоставляет пациенту информацию о том, какие виды поведения уместны во время психотерапевтических сеансов и вне их («Плохое настроение – не причина для пропусков психотерапевтических сеансов»);
• посещать тренинг навыков;
– терапевт обсуждает соглашения по исследовательской работе и оплате терапии:
• терапевт объясняет пациенту условия эксперимента;
• терапевт договаривается с пациентом об оплате терапии;
• терапевт обсуждает требуемые соглашения со своей стороны:
– делать все возможное (в разумных пределах), чтобы оказать пациенту эффективную помощь в достижении необходимых изменений;
– соблюдать обычные этические нормы;
– быть доступным для пациента (в разумных пределах);
– уважать пациента;
– сохранять конфиденциальность:
• терапевт обсуждает условия нарушения конфиденциальности при суицидальном поведении высокой степени риска;
– получать терапевтическую консультацию в случае необходимости;
• терапевт обсуждает условия телефонных контактов и записи психотерапевтических сеансов на пленку.
Использование СТРАТЕГИЙ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ, чтобы «привязать» пациента к ДПТ, особенно это касается задачи ослабления парасуицидального поведения:
• после тщательного взвешивания всех «за» и «против» терапевт берет на себя обязательство работать с пациентом.
ПРОВЕДЕНИЕ АНАЛИЗА основных видов целевого поведения:
• парасуицидального поведения;
• истории лечения в прошлом, в том числе каждого случая досрочного прекращения терапии;
• серьезных проблем, ухудшающих качество жизни;
• реакции посттравматического стресса (на втором этапе терапии).
Начало формирования ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ:
• терапевт отслеживает взаимоотношения с пациентом во время контрактных сеансов;
• терапевт проявляет свою квалифицированность, надежность и компетентность:
– терапевт демонстрирует ненапряженный, заинтересованный, профессиональный стиль общения;
– терапевт раскрывает информацию о своей профессиональной подготовке и опыте работы;
– поведение терапевта располагает к доверию.
Тактика, противоречащая ДПТ:
• терапевт не проводит анализ на предмет ПРЛ; он ставит диагноз «на глаз», руководствуясь субъективными ощущениями;
• терапевт начинает терапию, не заручившись предварительными обязательствами со стороны пациента;
• терапевт не заинтересован в принятии обязательств и действует в этом плане формально; терапевт потакает идее пациента о том, что перед обязательствами следует «поработать» с проблемами или эмоциональными страданиями пациента;
• терапевт пропускает или сокращает контрактные стратегии в пользу текущего кризиса, а впоследствии не возвращается к этим стратегиям;
• терапевт обещает пациенту такую терапию, которую не сможет и/или не хочет обеспечить.
