Соглашения терапевта по супервизии и консультированию обсуждались в главе 4 и обобщаются в табл. 13.3. Важность этих соглашений трудно переоценить. В совокупности они образуют договор, на основе которого проходят собрания. Взаимная открытость и отсутствие агрессии, как необходимые характеристики участников собрания, просто невозможны, если нет общей почвы для взаимопонимания.
В некоторых учреждениях и условиях проведения терапии необходимость общего основания может привести к дилемме. Различные теоретические ориентации, философии терапии, нехватка времени и бюрократические препоны могут охлаждать желание персонала объединяться вокруг стратегий ДПТ супервизии и консультирования терапевта и применять их. Например, в некоторых стационарных отделениях индивидуальные терапевты применяют терапию, основанную на других теоретических подходах, не участвуют в собраниях персонала и не входят в штат отделения. (Естественно, в такой ситуации ДПТ применяется только частично, поскольку основу терапии формирует индивидуальная психотерапия.) Или же программа терапии ПРЛ может проводиться в одном из отделений более крупной клиники наряду с другими терапевтическими программами различной теоретической ориентации. Когда небольшая группа диалектико-поведенческих терапевтов работает в контексте более широкой организации, ДПТ-ориентированный персонал должен периодически проводить собрания, координировать лечение и следовать соглашениям по супервизии и консультированию. Те, кто применяет другие терапевтические программы, – например, индивидуальные терапевты, работающие в стационарных отделениях (о которых говорилось выше) – рассматриваются как вспомогательные по отношению к специалистам ДПТ. В некоторых случаях весь персонал настроен против применения ДПТ. В этой ситуации следует искать возможности синтеза между теми, кто применяет ДПТ, и теми, кто не применяет. Диалектико-поведенческие терапевты, по крайней мере, должны соблюдать соглашения ДПТ. Поляризация ДПТ и не-ДПТ противоречит принципам диалектической поведенческой терапии.
Направляющее ободрение
Работа с пограничными пациентами может легко деморализовать терапевта. Источники деморализации могут быть самыми разными. Иногда прогресс пациента настолько медленный, что терапевт его не замечает. Иногда терапевт «за деревьями не видит леса». Роль супервизора и членов консультативной группы по обсуждению клинических случаев – выявить и подчеркнуть тот небольшой прогресс или изменения, достигнутые пациентом. Напоминание о том, что медленный прогресс характерен для пациентов с ПРЛ, и о случаях терапии других пациентов, которые тоже казались безнадежными, но в конце концов успешно завершили терапию, также входит в обязанности консультантов. Необходимость подобных регулярных напоминаний может сохраняться в течение длительного времени. Как-то я работала с пациенткой, при каждой встрече с которой чувствовала себя полнейшей неудачницей. Каждую неделю я отправлялась на консультативное собрание по обсуждению клинических случаев, говоря себе, что пациентку нужно направить к другому специалисту или отослать обратно в больницу; мне было ясно, что я не могу ей помочь. И каждый раз ведущий тренинга навыков отмечал какое-то очень незначительное, но позитивное изменение в состоянии пациентки. Воодушевленная и полная сил, я возвращалась к работе с пациенткой. После года небольших изменений, которые накапливались, как капли воды, даже я смогла увидеть прогресс пациентки, и ее состояние уже меня не деморализовало.
Из-за крайне тяжелой среды, в которой приходится жить пациентам с ПРЛ, они часто чувствуют беспомощность и отчаяние по поводу изменения своего положения, и при работе с ними у терапевта могут опуститься руки. Особую сложность для терапии в нашей клинике представляют финансовые затруднения пациентов. Например, многие пациенты теряют право на пособие на медицинское обслуживание, если устраиваются на работу. Однако постоянные проблемы со здоровьем заставляют их бросать работу, чтобы вновь получить право на пособие на медицинское обслуживание. Живя на социальное пособие, эти пациенты не только чувствуют себя полными неудачниками, но и получают такие гроши, что порой не в состоянии оплачивать терапию. Если пациенты хотят учиться, они зачастую не имеют достаточно денег, чтобы оплатить учебу, и только очень немногие пациенты могут совмещать работу и получение образования. Или же пациентам может быть показана самостоятельная жизнь, но по финансовым соображениям они не могут себе этого позволить. Многим из наших пациентов едва хватает средств, чтобы оплатить транспортные расходы на поездки к терапевту и домой, поскольку им приходится снимать жилье на окраинах, где оно дешевле. Переезд подальше от неблагополучной семьи или в более перспективный район часто невозможен. Терапевты таких пациентов должны не только не терять надежды, но и проявлять находчивость и изобретательность перед лицом тех трудностей, которые выпадают на долю даже самых приспособленных к жизни индивидов. Задача консультантов – следить за тем, чтобы терапевт проявлял необходимую находчивость и изобретательность.
Иногда терапевты приходят в отчаяние не из-за пациентов, а из-за собственных ошибок. Как я уже упоминала, терапевтам очень трудно работать с пограничными пациентами. Эмоциональное воздействие ошибок, допущенных при работе с пограничными пациентами, может быть очень сильным, и терапевты могут переживать глубокий стресс. Хотя замечать собственные ошибки полезно, чрезмерное чувство вины из-за допущенных просчетов вряд ли поможет. Обычно эти терапевты начинают осуждать себя (т. е. не используют навыки психической вовлеченности) и сравнивают свое терапевтическое поведение с поведением какого-то несуществующего идеального терапевта. Роль консультантов в этом случае заключается в том, чтобы использовать валидацию и стратегии решения проблем для помощи терапевтам в более адаптивном реагировании на трудности терапии. Обычно лучшей стратегией супервизии и консультирования терапевта будут согласованные усилия, направленные на помощь клиницисту в разработке плана обращения явных недостатков в достоинства. Способность к конструктивному исправлению ошибок имеет очень важное значение для терапевта.
