Честность относительно границ

Границы терапевта нельзя воспринимать как некое благо для пациента. Скорее, это благо для терапевта. Хотя такое различие достаточно условно, поскольку благополучие обеих сторон в любых терапевтических отношениях взаимосвязано, границы не преподносятся как мера, направленная исключительно на пользу пациенту. Такой акцент приводит к особым результатам. Основной смысл состоит в том, что хотя пациент может и должен сказать решающее слово относительно того, что, по большому счету, будет для него благом (ведь пациенты – не дети, а взрослые люди), он не должен иметь решающего голоса при определении того, что есть благо для терапевта. Можно привести следующую аналогию: терапевт просит пациента не курить в кабинете, поскольку это вредит его (пациента) здоровью, а не потому, что это неприятно терапевту. В первом случае пациент может возразить, что он имеет право распоряжаться своим здоровьем по собственному усмотрению. Во втором случае (если терапевт скажет, что ему неприятно вдыхать табачный дым) повода для возражений не останется. В первом случае терапевт выказывает мало уважения к свободе и самостоятельности пациента. Во втором случае терапевт проявляет заботу о себе. Зачастую только второй случай будет искренне выражать желания терапевта. Как правило, все мы (включая терапевтов) пытаемся контролировать поведение других людей, убеждая их, что это делается для их же пользы, а на самом деле имеем в виду только собственные интересы.

Честность как вид стратегии может быть чрезвычайно эффективной. Пациенту с ПРЛ часто очень не хватает уважения; честность терапевта относительно собственных границ в конечном счете выражает уважение к пациенту. Это «взрослое» отношение к пациенту. Терапевт может согласиться с пациентом в том, что обусловленные границы несправедливы (если они действительно несправедливы), но, тем не менее, должен указать, что нарушение этих границ в конце концов обернется вредом для пациента. Если необходимо, терапевт может вместе с пациентом рассмотреть ситуации, в которых пациент пострадал из-за того, что работающий с ним клиницист должным образом не позаботился о соблюдении собственных границ.

Нечестность и/или путаница в том, чьи границы соблюдаются, представляют собой особый соблазн для терапевтов по нескольким причинам. Во-первых, некоторые психотерапевтические теории предполагают, что нарушение границ терапевта патологично по определению. В качестве примера можно вспомнить терапевта, который уверял меня, что все звонки пациента на домашний телефон специалиста представляют собой агрессивные действия (я описывала эту ситуацию в главе 3). Такой или подобный подход затрудняет гибкую оценку взаимодействий. Терапевт может даже не подумать о том, что проблема, возможно, коренится в его неспособности или нежелании расширить свои границы ради благополучия пациента. Такие концепции, как контрперенос, вполне обоснованно подчеркивают возможную патологию личных границ терапевта; однако эти концепции не учитывают ситуаций «проблемного соответствия», в которых легитимные границы клинициста обусловливают неадекватное отношение к столь же законным потребностям пациента. Во-вторых, статус терапевта дает большую власть над другими людьми, что позволяет безнаказанно проявлять заносчивость и нечестность по отношению к пациентам. Это одна из причин того, почему супервизия играет важную роль в ДПТ.

В-третьих, большинство терапевтов обучали тому, что цель терапии – благо исключительно пациентов, о благополучии клинициста упоминают чрезвычайно редко (если вообще упоминают). Поэтому терапевт легко может почувствовать себя виноватым, а свои действия посчитать нетерапевтическими, если ему приходится заниматься собственными желаниями или потребностями. Пациенты с ПРЛ нередко испытывают сильные страдания, и терапевты зачастую приходят к выводу, что эти страдания можно было бы облегчить, если бы они смогли расширить свои границы. В такой ситуации терапевт имеет следующий выбор: 1) постоянно расширять свои границы; 2) квалифицировать потребности пациента как патологию; 3) позволить пациенту страдать и принять на себя ответственность за неспособность оказать помощь. Выбор первых двух вариантов часто обусловлен трудностью принятия мысли о том, что терапевт является возможной причиной страданий пациента. Соблюдение границ приводит к выбору третьего варианта. Мой опыт показывает, что именно трудность признания собственного бессилия становится источником большинства проблем для начинающих и неопытных терапевтов. Что касается опытных специалистов, то большинство их проблем обусловлены самонадеянностью.