Каждая реакция в контексте межличностных взаимоотношений потенциальная фор ма подкрепления, наказания или гашения. Это так же верно для терапии, как и для любого другого типа взаимоотношений, и принцип этот сохраняется независимо от намерений терапевта или пациента. Реакция терапевта на поведение пациента в различные моменты времени влияет на последующие действия, чувства, мысли и ощущения пациента. Стратегии причинно-следственного управления позволяют регулировать вероятностные (зависящие от стечения обстоятельств) взаимосвязи между поведением пациента и реакциями терапевта, добиваясь благотворных результатов и избегая ятрогенных последствий терапевтических взаимодействий. Самые важные из этих стратегий рассматриваются в следующем разделе и кратко представлены в табл. 10.2.
Таблица 10.2. Процедуры причинно-следственного управления
Ориентация пациента на причинно-следственное управление:
• терапевт объясняет пациенту, как происходит научение (в том числе подкрепление);
• терапевт объясняет различие между «намеренным» результатом поведения и «функциональной зависимостью» результата от поведения.
ПОДКРЕПЛЕНИЕ целерелевантного адаптивного поведения:
• терапевт применяет подкрепление немедленно;
• терапевт подстраивает режим подкрепления под интенсивность адаптивной реакции пациента:
– если реакция слабая, терапевт подкрепляет пациента каждый раз (или почти каждый раз), когда тот демонстрирует желательное поведение;
– по мере того как реакция усиливается, терапевт постепенно снижает частоту и интенсивность подкрепления, устанавливая режим периодического подкрепления;
– по мере возрастания эффективности средовых и индивидуальных возможностей терапевт постепенно прекращает подкрепление;
• терапевт использует терапевтические отношения как подкрепляющий фактор.
ГАШЕНИЕ целерелевантного неадаптивного поведения:
• терапевт устанавливает, не поддерживается ли поведение положительным подкреплением;
• терапевт не потакает пациенту;
• терапевт придерживается режима гашения при поведенческих «взрывах»;
• терапевт вовлекает пациента в решение проблем, чтобы помочь ему найти альтернативное поведение, которое можно подкреплять:
– терапевт быстро подкрепляет альтернативное адаптивное поведение.
• терапевт поддерживает пациента при применении режима гашения:
– терапевт заботливо относится к пациенту и валидирует его страдания;
– терапевт в доброжелательной манере напоминает пациенту о необходимости и целях гашения.
Использование по мере необходимости ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ПОДКРЕПЛЕНИЯ:
• когда положительное подкрепление высокоприоритетного, целерелевантного неадаптивного поведения не контролируется терапевтом;
• когда неадаптивное поведение препятствует всем остальным разновидностям адаптивного поведения;
• терапевт использует неодобрение, конфронтацию или прекращает теплое отношение (с большой осторожностью);
• терапевт применяет технику коррекции – перекоррекции результатов неадаптивного поведения;
• терапевт при необходимости прибегает к «отпуску от терапии»;
• терапевт использует прекращение терапии исключительно как крайнюю меру.
Определение ПОТЕНЦИАЛА ПОСЛЕДСТВИЙ:
• терапевт эмпирически выявляет подкрепляющие факторы; терапевт не предполагает, что определенное событие или реакция (особенно похвала) непременно оказывает подкрепляющее (положительное или отрицательное) воздействие на определенного пациента;
• терапевт применяет различные виды подкрепления.
Предпочтение, по возможности, естественного подкрепления перед искусственным:
• терапевт сочетает искусственное подкрепление с естественным, со временем ослабляя искусственное подкрепление, чтобы повысить эффективность естественного.
Использование ПРИНЦИПОВ ФОРМИРОВАНИЯ, или шейпинга, для подкрепления поведения пациента (терапевт регулирует возможности подкрепления, уравновешивая требования ситуации и способности пациента на данном этапе):
• терапевт использует режим подкрепления, который постепенно и по нарастающей формирует реакции пациента, чтобы они соответствовали целевому поведению;
• терапевт подкрепляет имеющееся в репертуаре пациента поведение, способствующее целевому;
• терапевт «выставляет планку» таким образом, чтобы она почти соответствовала верхнему пределу возможностей пациента; сложность поставленной задачи должна немного превышать сложность успешно выполненной задачи;
• когда пациент действует почти на пределе своих возможностей, терапевт подкрепляет его поведение;
• терапевт не подкрепляет поведение (гашение), далекое от целевого, если в репертуаре пациента имеются более близкие к целевому типы поведения;
• терапевт использует информацию о всех переменных ситуации (включая те, которые посягают на уязвимые «точки» пациента), устанавливая уровень сложности поставленной задачи.
Тактика, противоречащая ДПТ:
• терапевт «уступает» требованиям пациента и подкрепляет неэффективное поведение последнего в ситуации, когда требуется более компетентное поведение, на которое пациент способен;
• терапевт непоследователен в использовании процедур причинно-следственного управления;
• терапевт применяет отрицательное подкрепление в карательных целях;
• терапевт требует поведения, на которое пациент неспособен, до подкрепления поведенческих усилий последнего.
