Терапевтические отношения как возможности

Для большинства пациентов с ПРЛ самые действенные подкрепляющие факторы – те, которые связаны с качеством терапевтических отношений. Зачастую только эти факторы в силах противостоять сложившемуся влиянию, подкрепляющему деструктивное и неадаптивное поведение определенного процента пациентов. Поэтому причинно-следственные процедуры едва ли реально применять до того, как между пациентом и специалистом сформируются прочные терапевтические отношения. Устойчивые отношения повышают значимость поведения терапевта, что впоследствии находит широкое применение в ДПТ для подкрепления определенного поведения пациента. Самое главное, в конечном счете, – сформировать прочные и глубокие межличностные отношения с пациентом. Для этого, конечно, имеются и другие подкрепляющие факторы, однако большинство из них либо слишком слабы, чтобы противодействовать подкреплению проблемного поведения пациента результатами, либо не контролируются терапевтом.

Как только между терапевтом и пациентом устанавливаются прочные положительные взаимоотношения, их выражение и продолжение становится наиболее эффективным подкрепляющим фактором в арсенале клинициста. Самое действенное наказание – лишить пациента теплого отношения, доброй воли и/или одобрения терапевта (а иногда – отстранить пациента от терапии). Взаимоотношения пациента и терапевта служат достижению долгосрочных целей пациента. (Выражаясь более простым языком, как уже упоминалось в главе 4, терапевт сначала формирует прочные взаимоотношения с пациентом, затем «шантажирует» ими пациента, заставляя добиваться намеченных, однако невероятно трудных изменений в его поведении.) Здесь особо важны два момента. Во-первых, терапевт не может использовать причинно-следственные факторы до того, как будут сформированы прочные отношения с пациентом. Как говорится, «утром деньги, вечером – стулья». Во-вторых, поскольку ДПТ отдает предпочтение не искусственным, а естественным возможностям (мы обсудим это ниже), прочность (если не глубина) отношений должна быть обоюдной. Фальшивое или недостаточно искреннее отношение специалиста неизбежно приводит к искусственным или неискренним реакциям пациента. (Поддержание искреннего расположения к пациенту – одна из целей стратегий супервизии и консультирования терапевта, которые рассматриваются в главе 13.) ДПТ ни в коей мере не игнорирует и не умаляет роль терапевтических взаимоотношений, делая особый упор на их прочности.

Многим терапевтам использование расположения, доброты, привязанности и других человеческих качеств и характеристик отношений как подкрепляющих факторов может показаться несовместимым с искренней заботой о пациенте. Сама идея этого воспринимается некоторыми специалистами как попытка манипуляции. Другие считают, что искренняя забота означает безусловную привязанность и доброту по отношению к индивиду. Как и в случае многих других парадоксов, обе стороны в чем-то правы. С одной стороны, в большинстве различных типов взаимоотношений люди естественным образом подкрепляют просоциальные, адаптивные виды поведения, в то же время удерживаясь от подкрепления отрицательного или нежелательного поведения. Например, если муж обманывает или ворует, любящая жена не станет одобрять его действия. Человек не станет искать общения с теми, кто бранит и оскорбляет его. Другие типы человеческих взаимоотношений обычно отличаются от терапевтических не тем, какая реакция сопровождает позитивное поведение, а скорее тем, кто получает пользу от такого поведения, а также степенью прозрачности при использовании возможностей. При терапевтических отношениях подкрепляется поведение, которое способствует благополучию пациента, а использование возможностей носит целенаправленный и осознанный характер. В большинстве других типов взаимоотношений (особенно во взаимоотношениях сверстников) при выборе поведения, подлежащего подкреплению, в равной мере важна польза обеих сторон, а возможности применяются неосознанно.

С другой стороны, использование факторов межличностных возможностей не должно быть прикрытием для лишения социально неблагополучного индивида участливого отношения, привязанности, эмоциональной близости, одобрения и валидации со стороны терапевта. При таком отношении к себе даже самые трудные пациенты обычно постепенно начинают переходить к гораздо более позитивному и адаптивному поведению. Приход на психотерапевтический сеанс и присутствие до самого его завершения – уже достижение для многих пациентов. Действительно, социально неблагополучная жизнь многих индивидов с ПРЛ предполагает, что терапевт должен обеспечивать максимум межличностной безопасности, опеки и заботы для пациентов. Другими словами, терапевт должен находить возможность для положительного подкрепления пациентов; а если говорить еще проще – должен любить своих пациентов и обеспечивать им все необходимое для роста и процветания, а может, и больше. Терапевту также не следует демонстрировать пациентам слишком высокие критерии своего доброго отношения и одобрения. Не следует воспринимать небольшой просчет пациента как катастрофу (подробнее я буду обсуждать этот вопрос в связи с принципами формирования, или шейпинга).