Особого внимания требуют пострадавшие с наложенными жгутами. Каждые 2 часа в теплое время года и каждые полчаса зимой необходимо производить пальцевое прижатие артерии выше жгута и ослаблять жгут на несколько минут, после чего наложить его снова выше (проксимальнее) прежнего места. Если этого не сделать, наступают необратимые изменения и омертвение конечности.
Артериальное кровотечение в области волосистой части головы (височная артерия), на шее (сонная артерия) и туловище (подключичная и подвздошная артерии) останавливают путем тугой тампонады раны. Пинцетом или зажимом рану туго тампонируют салфетками, сверху которых можно положить неразвернутый бинт из стерильной упаковки и максимально плотно прибинтовать его. Если артерия видна в ране, то можно наложить кровоостанавливающие зажимы.
Внутреннее кровотечение травматическое может возникнуть при колотых и резаных ранах, когда имеется длинный раневой канал и рана проникает в грудную или брюшную полость. Симптомы. Пострадавший бледен, покрыт холодным потом, губы, конъюнктивы, ногтевые ложа бледные. Пострадавший жалуется на головокружение, шум в голове, мелькание "мушек перед глазами", просит пить. Головокружение усиливается в вертикальном положении, при физическом напряжении. Пульс частый, мягкий, систолическое АД снижено до 90-100 мм рт. ст., дыхание учащено.
Шок
Шок (Причина шока и наиболее вероятная причина смерти при травме - кровопотеря!)
В начальном периоде шока, особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение, пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений (эректильная фаза). Затем наступает так называемая торпидная фаза: пострадавший становится заторможенным, апатичным. Сознание сохранено, в результате централизации кровообращения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные.
При шоке 1 степени (компенсированная кровопотеря, обычно в объеме 5-10мл/кг) явных нарушений гемодинамики может не быть.
При шоке 2 степени (субкомпенсированная кровопотеря, обычно в объеме 11-18мл/кг) систолическое АД снижается до 90-100 мм рт.ст., пульс учащен,усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшиеся.
При шоке 3 степени (некомпенсированная кровопотеря обычно в объеме 19-30мл/кг) состояние тяжелое, истолическое АД 60-80 мм рт.ст., пульс учащен до120 ударов в минуту, слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов,холодный пот.
При шоке 4 степени (декомпенсированная кровопотеря, обычно больше 35 мл/ кгмассы) состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным и угасает.Систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. Резкая тахикардия - до 140-160 ударов вминуту. Пульс определяется только на крупных сосудах.
Применимые при шокогенной травме медикаменты можно разделить на несколько групп:
А) Объемозамещающие растворы, ваш личный выбор, если включать, то предпочтение следует отдать т.н. коллоидным растворам, притягивающим межклеточную жидкость в сосудистое русло. Отечественные растворы выпускаются в стеклянной таре, посему непригодны. Из западных - доступны в аптеках 'Макродекс' (аналог нашего полиглюкина) и 'Стабизол' (HAES-steril). Последний притягивает чуть больше жидкости и, вдобавок, чаще встречается в аптеках (наши не производят аналога). Возможно, что вы встретите также рекламу препаратов желатина - 'Гемакцеля' и 'Гелофузина', однако, вследствие небольшой длительности эффекта, нам они не годятся.
Б) Обезболивающие средства. Промедол, УЧИТЫВАЯ КРАЙНЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ЭФФЕКТ ДЕПРЕССИИ ДЫХАНИЯ НА ТЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, НАЗНАЧЕНМЕ ОПИОИДОВ ПОСТРАДАВШЕМУ С ОЧЕВИДНОЙ ЧМТ МОЖЕТ ПОИЗВОДИТЬ ТОЛЬКО ВРАЧ!!! За исключением фентанила, в основном пригодного для специфических анестезиологических целей, Сейчас без рецепта доступен стадол (морадол) - опиоидный анальгетик умеренной силы, полагаю, что по меньшей мере на территории РФ его транспортировка при наличии аптечного чека и аннотации юридически безопасна.
Кетамин удобным образом применим внутримышечно, со значительно меньшим риском как психотических побочных эффектов, так и слишком глубокой анестезии. В качестве 'транспортного анальгетика' состоит на вооружении многих постоянно воюющих армий - Израиля, США, Великобритании, а также входит в аптечки бригад скорой помощи даже в тех странах, где это парамедицинская, а не врачебная служба. Анальгезирующие в/м дозы значительно ниже анестезирующих, что обеспечивает дополнительный уровень безопасности. Препарат выпускается в ампулах по 2 мл (отечественный) и флаконах по 10 мл для многодозового применения (весь остальной). Следует понимать, что лекарство это на порядок серьезней ампулы морфина или промедола, поэтому применение его должно быть ограничено случаями множественной травмы, которую иначе не обезболить. Через 10-15 мин после в/м инъекции кетамина возникают анальгезия, потеря ориентации во времени и пространстве, расстройства схемы тела, затем сон. Неблагоприятные психотические явления можно уменьшить одновременным введением 10 мг (2 мл, 1 ампула) диазепама (седуксен, реланиум, валиум) - желательно в разных шприцах, хотя можно последовательно, меняя шприцы, через одну иглу. Значительно более эффективны диклофенак (вольтарен) и кеторолак (кеторол, кетродол, торадол). Оба эти препарата в разовой дозе (ампула) обладают обезболивающим эффектом, сравнимым с ампулой морфина, однако, как уже говорилось, эффект этот развивается медленнее. В качестве поддерживающего анальгетика, а также в случае переносимой боли и несверхострой ситуации в целом, допустим прием этих средств внутрь. Довольно выраженным обезболивающим эффектом обладает также ибупрофен (бруфен, мотрин и т.д.), без рецепта (вот удивительно!) продают в аптеках смеси парацетамола и слабого опиоида кодеина (солпадеин, панадол экстра). NB!!! Передозировать кодеин сложно, а вот безопасная суточная доза парацетамола - не более 4 гр., причем при шоке и опасности почечной недостаточности ее следует уменьшить до 3 гр.
В) Глюкокортикоидные гормоны. Синтетические препараты аналогов кортизола - преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон и т.д. - наиболее противоречивые средства в практике современной медицины. Улучшение выживания при этом статистически корректно не доказано, хотя и были продемонстрированы немедленные эффекты в отношении поддержания гемодинамики. Проблема кроется в том, что, обладая сильнейшим иммуносупрессивным эффектом - а иначе откуда противоотечное и противовоспалительное действие, глюкокортикоиды предрасполагают к развитию инфекции, сводящей зачастую на нет изначальный успех. Учитывая вышесказанное, я ограничил бы показания к введению глюкокортикоидов на догоспитальном этапе лечения травмы следующим:
А) тяжелая ЧМТ с утратой или угнетением сознания;
Б) травма позвоночника с грубыми неврологическими расстройствами - параличом и анестезией части тела;
В) длительная транспортировка шокового больного с прогрессирующей недостаточностью кровообращения;
